Bandscheibenvorfall: Was Muskeln bewirken können

Die Geräuschkulisse erinnert eher an die Werkstatt eines Bildhauers als an einen Operationssaal. Markus Steinmetz, Oberarzt der Orthopädie im Vivantes Klinikum Friedrichshain, trägt behutsam mit Hämmerchen und kleinem Meißel Knochenteile von Lendenwirbeln ab, um sich den Weg zu einem Bandscheibenvorfall zu bahnen. Vor ihm auf dem Operationstisch liegt Jürgen Reese*, bäuchlings. Erste graue Haare zeigen sich unter dem OP-Tuch, das den Kopf des 55-jährigen Berliners bedeckt. Bei seinem ersten Bandscheibenvorfall waren die Haare voll und schwarz - und die Mauer stand noch. Damals war er erst 22 Jahre alt. In der DDR arbeitete Reese bei der Müllabfuhr. Ein Knochenjob, der sich zunächst auszahlte. »Ich habe doppelt so viel verdient wie ein Akademiker«, sagt er. Doch heute muss er den Preis für das schnell verdiente Geld von damals zahlen. »Das Schleppen hat mein Kreuz ruiniert«, sagt Reese im Gespräch nach der Operation. Seit seinem ersten Vorfall plagten ihn immer wieder Rückenleiden. Etliche Spritzen mit Kortison und Schmerzmitteln ließ er sich in seinem Leben setzen. »Die halfen aber nur kurz, nach ein paar Monaten war alles wieder wie vorher.« Auch Physiotherapie und Rückenschule wirkten nicht dauerhaft. Anfang Juli 2012 durchrasten ihn wieder diese unerträglichen Schmerzen, wurden von Tag zu Tag stärker. »Zum Schluss habe ich alles Mögliche an Schmerztabletten geschluckt, um das alles zu ertragen«, sagt Reese. Selbst im Krankenhaus, wohin Reese schließlich ging, weil er die Pein nicht mehr aushielt, konnte der stechende Schmerz, der vom Rücken bis in den rechten Fuß ausstrahlte, nicht gelindert werden - jedenfalls nicht mit einer konservativen Methode. »Wir ziehen der Operation immer die konservative Behandlung vor«, sagt Chirurg Steinmetz. Dazu gehört all das, was bei dem 55-Jährigen nicht half: Spritzen, Wärmetherapie und Physiotherapie. Allerdings gebe es gute Gründe, es erst ohne Skalpell zu versuchen. Denn der ausgetretene Gallertkern der Bandscheibe besteht zu 95 Prozent aus Wasser. Mit der Zeit trocknet er aus und schrumpft. »Dadurch nimmt der Druck auf den gequetschten Nerv wieder ab und die Schmerzen lassen nach«, sagt Steinmetz. Bei Jürgen Reese jedoch blieben die Beschwerden. »Zum Schluss habe ich mich vor Schmerz nur noch im Bett gewälzt«, sagt Reese. Nach fünf Tagen konservativer Therapie ohne erkennbare Besserung entschieden sich Steinmetz und sein Patient dann, einen Schritt weiterzugehen: das Bandscheibengewebe herauszuoperieren.

Der Bandscheibenvorfall hat etwas mit Herausspringen zu tun, mit Zerreißen gar. Die Bandscheibe ist der weiche, knorpelige Stoßdämpfer zwischen den Rückenwirbeln. Bei einem Vorfall reißt der äußere Knorpelring des Puffers, und der weiche Gallertkern tritt aus. Das kann durchaus unbemerkt bleiben. Erst wenn der Kern nahe liegende Nerven oder das Rückenmark quetscht, löst das heftige Schmerzen in den Gliedmaßen aus, verursacht Taubheitsgefühle oder Lähmungen. Seltener sind Bandscheibenvorfälle auch ein akuter Notfall, der sofort behandelt werden muss. »Drückt der Vorfall auf eine Nervenwurzel, die zu Darm oder Blase führt, müssen wir innerhalb von wenigen Stunden operieren«, sagt Chirurg Steinmetz. Alles andere wäre ein Behandlungsfehler. Denn in einem solchen Fall drohen chronische unangenehme Folgen, Inkontinenz zum Beispiel. Doch nur selten ist ein Bandscheibenvorfall ein Notfall. Schnelle Entscheidungen - ob konservativ oder operativ behandelt werden soll - müssen meist nicht gefällt werden. »In der Regel haben die Patienten alle Zeit der Welt, sich eine zweite Meinung eines anderen Wirbelsäulenchirurgen einzuholen«, sagt Chirurg Steinmetz. »Und das sollten sie auch tun.« Wichtig sei zudem, vor einem solchen Eingriff genau abzuklären, ob der Bandscheibenvorfall auch tatsächlich für die Beschwerden verantwortlich ist. Für Symptome wie Taubheit oder Lähmungen in den Beinen können auch gequetschte Nerven in der Kniekehle oder akute Gefäßverschlüsse die Ursache sein. »Nichts ist peinlicher und für den Patienten belastender als eine sinnlose Operation«, sagt Steinmetz. Bei Jürgen Reese war die Diagnose eindeutig: Er leidet unter zwei Bandscheibenvorfällen im Bereich der Lendenwirbelsäule. »Neun von zehn Bandscheibenvorfällen spielen sich dort ab«, sagt Steinmetz. Aber auch die Halswirbel und, seltener, die Brustwirbel können betroffen sein. Dass zumeist die unteren Etagen des Rückgrates betroffen sind, ist der menschlichen Evolution geschuldet. Mit dem aufrechten Gang kamen auch die Probleme im Rücken. Ursprünglich war die Wirbelsäule nicht für den Gang auf zwei Beinen ausgelegt. Sie trägt heute die Last, die vor Millionen Jahren auf vier Gliedmaßen verteilt war.

Solange Bauch- und Rückenmuskeln funktionieren, entstehen in der Regel keine Probleme. Diese treten erst auf, wenn die Muskulatur vernachlässigt wird - besonders im Alter. Denn während Bandscheiben mit dem Älterwerden austrocknen und verschleißen, übernimmt die Rumpfmuskulatur für die Wirbelsäule zunehmend eine entscheidende Entlastungsfunktion. Sind die Muskeln zu schwach, kann es zu Fehlhaltungen kommen, die die Krümmung des Rückgrates verstärken. Dadurch sind einzelne Bandscheiben permanent falsch belastet. Mit der Zeit wird der Faserring spröde, reißt, und der Gallertkern tritt aus. Übergewicht verstärkt diesen Prozess - was bedeutet, dass eine richtig trainierte Rumpfmuskulatur und ein vernünftiges Körpergewicht einem Bandscheibenvorfall vorbeugen. Physiotherapeuten können helfen, schlechte Haltungen im Alltag, etwa krummes Sitzen am Computer, zu korrigieren und die Last von den Stoßdämpfern nehmen. Das gibt der vormals einseitig beanspruchten Stelle Zeit, sich zu erholen. Bei Jürgen Reese ist es dafür zu spät - er wird operiert. In seinem Rücken klafft eine drei Zentimeter lange Wunde, die von Klemmen offen gehalten wird. Dreißig Zentimeter über diesem Schnitt hängt an einem massiven Schwenkarm ein Mikroskop. Damit kann Operateur Steinmetz den Operationsbereich zehnfach vergrößert betrachten. Eine solche Präzision ist auch dringend notwendig, denn entlang der Wirbelsäule verläuft das Rückenmark, in dem sich hunderte Nerven bündeln. Ein falscher Schnitt könnte Fuß-, Unter- oder Oberschenkelmuskulatur lähmen. Rund vierzig Minuten benötigt Markus Steinmetz, um mit Meißel, Zangen und Stanzinstrumenten bis zum ausgetretenen Gallertkern beim fünften Lendenwirbel vorzudringen. Immer wieder muss er Blut absaugen und kleinere Adern mithilfe einer elektrisch geladenen Pinzette veröden. Während der gesamten Prozedur röntgt der Chirurg den Patienten drei Mal aus verschiedenen Richtungen. So verschafft er sich ein genaues Bild vom Operationsfeld. Kurz vor dem Ziel röntgt Steinmetz ein letztes Mal. Ein weißlicher Fleck ist auf dem Röntgenbild sichtbar - der Chirurg hat sich auf wenige Millimeter an den Bandscheibenschaden vorgearbeitet. Vorsichtig schiebt Steinmetz die sogenannte Dura beiseite. Dieser weiße Schlauch entspringt der Hirnhaut und umgibt das Rückenmark. »Wenn wir die Dura verletzten, liefe das Hirnwasser in die Operationswunde«, sagt Steinmetz. Das wäre nicht schön, aber auch nicht problematisch. Das kriegen wir mit Klebstoff oder einer Naht schnell repariert«, sagt der Arzt. Und das Hirnwasser regeneriert sich schnell. Ein weitaus größeres Problem ist die Bauchaorta, in der viel Blut unter großem Druck zirkuliert. Wird das Gefäß durch die Operation verletzt, droht dem Patienten ein tödlich hoher Blutverlust. Nur eine sofortige Notoperation durch die Bauchdecke könnte das Verbluten verhindern. »Das habe ich in meiner bisherigen Laufbahn nur einmal erlebt«, sagt Steinmetz. Bei tausenden Operationen an der Bandscheibe sei das Risiko für einen solchen Fall sehr gering.

Mit einer Miniaturzange greift Steinmetz nun nach dem hervorgetretenen Bandscheibenkern. Um zu verhindern, dass später erneut Gewebe austritt, greift er mit der Zange auch in die Bandscheibe hinein, um dort lose Teile des Kerns einzusammeln. Eine heikle Sache, denn entfernt der Chirurg dabei zu viel Gewebe, kann die Bandscheibe instabil werden und müsste durch eine weitere Operation mithilfe von Kunstgewebe wieder stabilisiert werden. Einige Chirurgen würden nun das Loch im Ring der Bandscheibe, durch das sich der Kern hindurchgedrückt hatte, mit einem Pfropf aus Kunststoff wieder verschließen. Steinmetz verzichtet darauf: »Dass noch einmal etwas austritt, ist selten«, sagt er. »Größer ist die Gefahr, dass das Implantat, das das Loch verschließen soll, vortritt und seinerseits Probleme verursacht.« Wie hoch ist die Erfolgsquote dieser Operation? »90 Prozent der Patienten, bei denen eine Bandscheibe in der Lende vorgefallen ist, profitieren dauerhaft von der OP«, sagt Steinmetz. Andererseits heißt das: Jeder Zehnte muss innerhalb von zwei Jahren erneut unters Messer. Leidet der Patient nach einem wiederholten Eingriff immer noch an Beschwerden, muss er schmerztherapeutisch behandelt werden. Er ist dann ein chronischer Schmerzpatient, der langfristig auf Medikamente wie Kortison und Schmerzmittel angewiesen ist. Alternativ können die schmerzenden Regionen an der Wirbelsäule durch Kälte- oder Wärmetherapie verödet und somit die Schmerzleitung unterbrochen werden. »Eine Denervierung ist aber nur bei einer begrenzten Anzahl von Nerven möglich«, sagt Steinmetz. Größere Nervenbündel - und die sind im Rückenmark die Regel - könnten nicht so einfach verödet werden. Eine weitere Option nach einer erfolglosen Bandscheiben-OP ist eine Versteifung der betroffenen Wirbel. Bei verschlissenen, arthrotisch veränderten Gelenken bleibt den Chirurgen nur noch die Möglichkeit, die abgenutzte Bandscheibe zu entfernen und die benachbarten Wirbel durch Schrauben zu fixieren. Der Eingriff sollte gut überlegt sein, denn die Beweglichkeit der Wirbelsäule wird dauerhaft eingeschränkt. Jürgen Reese aber muss sich über all die Alternativen, die nach einem Misserfolg der OP gedroht hätten, keine Gedanken machen. Vier Tage nach der Operation kann er wieder lächeln. Zwar ist er noch etwas schwach auf den Beinen, doch für erste Übungen mit der Physiotherapeutin hat es schon gereicht. Reese lächelt: »Endlich, endlich sind diese mörderischen Schmerzen fort.« * Name geändert

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