Knie: Knochen aus Chrom-Kobalt
Über viele Jahrzehnte sorgt das Kniegelenk für geschmeidige Beweglichkeit. Doch im Alter nutzt es sich manchmal ab. Dann ist ein künstlicher Ersatz nötig.
Das Eis war schuld. Als Wolfgang Schmidt* im Februar auf dem spiegelglatten Bürgersteig wegrutschte, verdrehte er sich das linke Knie. Nur ganz leicht. Doch das genügte. "Es war, als ob mir der Schmerz mit einem Knall ins Hirn fährt", erinnert sich der 62-Jährige. Gut, dass er sich an einem Zaun festhalten konnte. Sonst hätte ihn der Schmerz wohl umgehauen. Jetzt war es wirklich nicht mehr aufzuschieben: Schmidt brauchte ein neues Kniegelenk. Die Knieschmerzen waren schon seit knapp zehn Jahren seine ständigen Begleiter - und auch einer der Gründe, warum der ehemalige Maschinenschlosser und Vorarbeiter vor fünf Jahren in den Vorruhestand ging. "Ich saß in einem Büro im 5. Stock, da musste ich tagsüber öfter mal über die Treppe rauf und runter, doch das war immer weniger erträglich." Starke Schmerzmittel verschafften ihm jedes Mal ein oder zwei Wochen Ruhe, bis die Beschwerden zurückkamen. So blieb es auch als Rentner. Nun brauchte der Spandauer zwar keine Treppen mehr zu steigen, dafür fiel ihm die Arbeit auf dem kleinen Wassergrundstück an der Havel immer schwerer. Ein paar Wochen später liegt Wolfgang Schmidt auf dem Operationstisch in der Spandauer Havelklinik. Er ist so mit den blauen Operationstüchern bedeckt, dass nur noch sein Gesicht, das dunkelgraue gelockte Haar und der noch etwas grauere Schnäuzer zu sehen sind. Die Havelklinik hat sogenannte Belegabteilungen. Das heißt: Hier operieren niedergelassene Orthopäden ihre Patienten, die sie auch in ihrer ambulanten Praxis betreuen. Andreas Pingsmann ist einer von diesen Medizinern, die sich Belegärzte nennen. Der 51-Jährige hat seine Praxis in der Biberburg, einer Praxisgemeinschaft in der Gatower Straße in unmittelbarer Nähe des Krankenhauses. Heute ist OP-Tag, heute ist Pingsmann also den ganzen Tag in der Klinik. Seine Arbeitszeit beginnt früh. Wolfgang Schmidt ist heute sein erster Kunde. Als Pingsmann um kurz vor sieben Uhr in den Operationssaal kommt, liegt Schmidt schon tief in Vollnarkose. Eine Knieoperation ist zwar auch unter Teilnarkose, also einer Betäubung des Körpers unterhalb der Lendenwirbelsäule, möglich. Diese Option nutzen jedoch nur relativ wenige Patienten, wahrscheinlich auch deshalb, weil der anstehende Eingriff ein recht robuster ist, verbunden mit dem Geräusch zersägter Knochen und dem Geruch verbrannten Fleisches. Das möchten nur wenige bewusst miterleben.
VOR DEM ERSTEN SCHNITT umwickelt der Chirurg den linken Unterschenkel seines Patienten fest mit einer weißen Bandage. Damit soll verhindert werden, dass sich durch die Operation Blutgerinnsel bilden, die plötzlich Gefäße verschließen könnten. Früher war es auch üblich, den Oberschenkel abzubinden, um den Blutverlust bei der Operation in Grenzen zu halten. Heutzutage schneidet der Operateur erst und verschließt danach gezielt die großen Gefäße, die bluten könnten. Er benutzt dafür eine Pinzette, die unter Hochspannung steht. Damit wird das durchtrennte Gewebe quasi verkocht und so verschlossen. Und daher stammt auch der Geruch verbrannten Fleisches. Trotzdem: Die Operation am offenen Knie ist eine blutige Angelegenheit. Nach einer halben Stunde Sägen, Hämmern und Bohren ist der grüne OP-Kittel des Chirurgen übersät mit roten Spritzern. Zimperlich darf der Chirurg nicht sein. Pingsmann zieht mit einem Skalpell den ersten etwa 15 Zentimeter langen Schnitt längs über das Knie seines Patienten. Das Bein steht angewinkelt auf dem OP-Tisch. Die Spannung zieht die Haut über dem Gelenk nach beiden Seiten auf. Aber das reicht noch nicht: Der Arzt greift mit einer Hand in die sich öffnende Wunde und zieht die feste Mischung aus Haut und Gewebe und die darin gehaltene Kniescheibe mit einem kräftigen Ruck nach rechts weiter vom Knochen. Das Kniegelenk wird sichtbar. Die beiden Knorpelscheiben, auch Menisken genannt, auf denen bei Bewegungen der Ober- und der Unterschenkel entlanggleiten, sind nur noch rudimentär vorhanden. Weißlich sind die schon abgeschliffenen Enden von Oberund Unterschenkel zu erkennen. Kein Wunder, dass Schmidt solche Schmerzen hatte. Pingsmann misst das Gelenk aus. Größe 4, "Large." Für jede Prothesengröße gibt es auch eine passende Schablone, um die Knochen in die richtige Länge und Form zurechtzusägen. Je eine Schablone wird am Unter- und auch am Oberschenkelknochen provisorisch angeschraubt. Sie dienen als Aufl agefl äche für Säge und Bohrer. Denn die abgesägten Flächen und das Bohrloch müssen genau zur Prothese passen.
DIE SÄGE TRÄGT DIE SCHNEIDE an der Vorderseite, etwa wie bei einem Haarschneider. Sie ist aber lauter, als sie durch die Knochensubstanz gleitet. Gelbliches Knochenmehl fällt seitlich herunter. Schließlich hebt Andreas Pingsmann eine dunkelrot-pergamentfarbene Knochenscheibe vom Unterschenkelknochen ab, legt sie in eine Schale. Immer wieder prüft der Chirurg während der Operation mit einer gelben Plastikschablone, ob die beiden Prothesenteile auch einen genügend großen Spalt lassen, um die natürliche Beweglichkeit des Gelenks zu erhalten. Dazu steckt er die Schablone zwischen Ober- und Unterschenkel, streckt das Bein und rüttelt ein wenig daran. Er ist zufrieden. "Ausreichende Stabilität." Dann bohrt er ein Loch in den Unterschenkel, das dem Markkanal folgt. Eine gelbliche Creme tritt zutage, eine Mischung aus Knochenstaub und dem Knochenmark. In diesem Loch wird die Unterschenkelkomponente - also die Auflagefläche für das Gelenk - verankert. Der Schaft des Prothesenteils wird in den Knochen einzementiert. Möglich ist auch eine zementfreie Implantation, bei der die Prothese nur durch die Knochenspannung gehalten wird. Aber dazu muss die Knochensubstanz perfekt sein, und das ist eher bei jüngeren Patienten der Fall, sagt der Orthopäde. Sitz, Größe und Stabilität der Prothese prüft der Arzt zunächst mit einem Testimplantat. Die endgültige Prothese kommt in ihre Bestandteile zerlegt in edel verschweißten Kartonpackungen daher. Es sieht eher so aus, als reiche die Schwester dem Arzt ein teures elektronisches Unterhaltungsspielzeug. Der ganze OP-Raum riecht plötzlich stark nach Lösungsmittel. Der Geruch kommt aus der geöffneten Packung des Knochenzements. Denn im Knochen muss die Masse schnell abbinden. Dabei entwickelt sie große Hitze, bis zu 90 Grad kann das Material heiß werden. Der grünlich-graue Zement besteht aus gemahlenem Plexiglas, Farbstoff - und es enthält ein Antibiotikum. Reine Vorsichtsmaßnahme. Denn tiefe Wundinfektionen sind eine gefürchtete Komplikation einer solchen Operation, die die Leiden der Patienten und deren Klinikaufenthalte sehr verlängern können. Die OP-Techniken sind bei diesen Eingriffen am Knie wahrscheinlich bei allen orthopädischen Chirurgen ähnlich. Aber ebenso wahrscheinlich sind sie selten hundertprozentig gleich. Auch die Wahl der implantierten Systeme unterscheidet sich oft von Operateur zu Operateur, von Klinik zu Klinik.
PINGSMANN VERWENDET KUNSTKNIE aus einer Kobalt-Chrom-Legierung. Das Gleitmaterial dazwischen, das die Funktion der natürlichen Knorpelschicht übernimmt, ist Polyethylen. Eine relativ teure Prothese: 2000 Euro das Stück. Andere kosten 1600 Euro oder auch weniger. Trotzdem: "Ein solches Gelenk bedeutet einen großen Zuwachs an Lebensqualität für die Betroffenen - da ist der Preis verhältnismäßig günstig." Und es ist ein bewährtes System: "Das Modell ist seit 1977 über 1 000 000 Mal eingesetzt worden und hat in der Zeit auch schon einige Umbenennungen von Marketingstrategen hinter sich. Jetzt heißen sie ‚high performance', davor auch schon mal ‚classic'." Das "Klassische" ist eben das Bewährte. "Und da ist dann auch die Erfolgsquote hoch", sagt Pingsmann, der schon mehr als 800 Knieprothesen implantiert hat. "Nach zehn Jahren funktionieren die Prothesen bei 95 Prozent der Patienten, nach 15 Jahren noch bei 92 Prozent." Eine gute Quote.
Bewährt sollen auch die Operateure von Knieprothesen sein. Deshalb fordert eine Initiative der Fachgesellschaften der deutschen Orthopäden und Unfallchirurgen Mindestmengen für Operateure und haben dafür ein Zertifikat entwickelt, das sich »endocert« nennt. Nach diesen Qualitätsanforderungen muss jeder Operateur in einem Krankenhaus, das Knie operiert und zertifiziert werden möchte, das mindestens 50 Mal pro Jahr tun. So soll eine gewisse Erfahrung und Routine gesichert werden. Pingsmann selbst implantiert pro Jahr rund 60 Knieprothesen. Derzeit sind in Berlin drei Krankenhäuser zertifiziert, neben der Havelklinik sind das das Krankenhaus Bethel Berlin und das zum Vivantes-Konzern gehörende Auguste-Viktoria-Klinikum. Bundesweit sind es gut 120 Kliniken. Tatsächlich zeigen Studien, dass die Qualität bei Knieprothesen-Operationen mit wachsenden Eingriffszahlen steigt. Doch ab einem bestimmten Punkt kippt dieser Vorteil wieder ins Gegenteil. Statistiker nennen das U-Kurve: die Zahl der Probleme sinkt mit wachsender Fallzahl und steigt später wieder an. Das ist ein Grund dafür, dass die Politik die ursprüngliche gesetzliche Mindestmengenvorgaben von jährlich 50 Knieoperationen pro Klinik nicht halten konnte. Der andere Grund ist, dass es von 49 auf 50 Knieprothesen keinen plötzlichen Qualitätssprung gibt, der eine Abgrenzung rechtfertigen könnte. Doch dass manche Operateure möglicherweise zu wenig Knieprothesen implantieren, um eine ausreichende Routine zu erreichen, ist nur ein Thema der Orthopädie. Das andere ist der Vorwurf, dass in Deutschland zu häufig operiert werde. Laut Statistik pflanzen Chirurgen in Deutschland pro Jahr und 100000 Einwohner 214 künstliche Kniegelenke ein: Weltmeister unter den Staaten der OECD (siehe Grafik Seite 25). In Italien zum Beispiel sind es nur knapp 100. Wird also zu viel operiert? Andreas Pingsmann zweifelt an einem solchen Vorwurf. »Die Chirurgen stehen zueinander in harter Konkurrenz«, meint er. »Da würde es sich schnell rumsprechen, wenn Patienten keine Besserung nach dem Eingriff verspürten. Und diese Verbesserung gibt es nur, wenn es vorher einen hohen Leidensdruck durch die Bewegungsschmerzen gab.« Diesen Leidensdruck ist Wolfgang Schmidt hoffentlich auch bald los. Pingsmann hat den Eingriff beendet. Die Knieoperation hat ganze 75 Minuten gedauert. Herr Schmidt wird noch ein paar Tage den Wundschmerz verspüren, aber die anderen Schmerzen, die im Knie, werden, so prognostiziert es der Arzt, verschwunden sein. Nicht einmal zwei Wochen später: Schmidts Entlassungstag. Er hat zwar noch ein paar Probleme. »Aber diese Wundschmerzen sind lange nicht so schlimm wie die Beschwerden vor der Operation.« Ohne Gehhilfen schafft er bisher aber nur, kleinere Strecken zu laufen. Das soll sich durch die mindestens drei Wochen Reha- Klinik, die vor ihm liegen, ändern. Trotzdem: »Wenn mein anderes Knie einmal kaputt geht, werde ich es auch austauschen lassen. Aber das darf ruhig noch drei, vier Jahre dauern.« *Name geändert
Das Magazin für Medizin und Gesundheit in Berlin: "Tagesspiegel Gesund - Rücken, Hüfte & Knie".
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