Psychopharmaka: Keine Wunderpillen

Psychopharmakon stammt aus dem Altgriechischen und heißt »Arzneimittel der Seele«. Die Grundidee dieser Medikamentenklasse scheint einleuchtend: Bei Schnupfen nimmt man Schnupfenspray, bei Husten Hustenbonbons, bei Herzbeschwerden Herzmittel und bei Niedergeschlagenheit eben Psychopharmaka. Ganz so einfach ist die Sache aber nicht. Denn zum einen ist die Wirkweise der Psychopharmaka nicht ganz so klar wie die eines schleimhautabschwellenden oder gefäßerweiternden Medikamentes. Und zum anderen sind sie umstritten, greifen sie doch in unsere Persönlichkeit und Empfindungen ein. Seit in den 50er Jahren das erste Antidepressivum auf den Markt kam, sind Psychopharmaka mit Hoffnungen, Erwartungen und Ängsten aufgeladen - die sich manchmal erfüllen und manchmal eben auch nicht. Es ist deshalb unmöglich, eine allgemeine Aussage darüber zu machen, ob Psychopharmaka gut oder schlecht für den einzelnen Patienten sind. Letztendlich muss das jeder abhängig von der Lebenssituation und in Rücksprache mit dem behandelnden Arzt selbst entscheiden.

So wirken Anti-Depressiva

Nervenzellen kommunizieren über Neurotransmitter miteinander. Empängt eine Nervenzelle einen Reiz, sendet sie Neurotransmitter, zum Beispiel Serotonin, in den synaptischen Spalt. Diese docken sich an die Rezeptoren der gegenüberliegenden Zelle, auch Empängerzelle genannt, an. Das Antidepressivum (SSRI) verhindert das Wiedereinsammeln des Serotonins. Dadurch bleibt es länger im synaptischen Spalt und erregt die Empfängerzelle über einen längeren Zeitraum.

Wie werden Psychopharmaka eingesetzt?

Es gibt eine Vielzahl von Psychopharmaka, die sich auf unterschiedliche Weise kategorisieren lassen. Eine Möglichkeit ist es, sie danach zu ordnen, wie sie eingesetzt werden. Daraus ergeben sich sieben Gruppen. Darunter sind für die Behandlung von psychischen Krankheiten zwei Typen besonders wichtig: Neuroleptika, die bei psychotischen Erkrankungen eingesetzt werden, und Antidepressiva, die man, wie der Name schon sagt, für die Behandlung von Depressionen nutzt. Nach Angaben des Arzneiverordnungs-Reports 2014 stieg die Verschreibungsrate bei den Antidepressiva innerhalb von neun Jahren um mehr als das Doppelte von 643 Millionen Tagesdosen im Jahr 2004 auf 1341 Millionen im Jahr 2013. Mit dieser Menge könnten statistisch gesehen knapp 3,7 Millionen Menschen ein Jahr lang täglich Antidepressiva schlucken. Der Neuroleptikaverbrauch stieg im gleichen Zeitraum etwa um ein Drittel an.

Eine dritte wichtige Gruppe von Psychopharmaka sind die Tranquilantien, zum Beispiel um Angst- und Spannungszustände zu lösen. Allerdings werden diese nur noch in Notfallsituationen und bei Krisen verordnet, weil seit den 80er Jahren immer mehr Studien deren hohes Suchtpotenzial gezeigt hatten.

Antidepressiva

Die Antidepressiva kommen hauptsächlich bei Depressionen zum Einsatz. Sie sollen stimmungsaufhellend wirken. Je nach Medikament können sie auch eine antriebsteigernde oder beruhigende Wirkung haben. Antidepressiva entfalten ihre Wirkung nicht so schnell wie Neuroleptika. Bis zu zwei Wochen dauert es, bis sich der Körper auf das Medikament eingestellt hat und das Medikament seine antidepressive Wirkung entfaltet. Die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) empfiehlt, Antidepressiva bei einer unipolaren Depression (also ohne manische Phasen) nach Abklingen der Symp­tome vier bis neun Monate zu geben. Bei bestimmten Formen der Erkrankung, etwa wenn es schon mehrere depressive Perioden im Leben des Patienten gab, auch länger. Im Gegensatz zu den Neuroleptika, die alle nach einem relativ ähnlichen Muster funktionieren, gibt es bei den Antidepressiva mehrere Untergruppen. Die derzeit am häufigsten verschriebenen sind die sogenannten selektiven Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI).

Neuroleptika

Neuroleptika wurden in erster Linie für den Einsatz bei psychotischen Störungen und der Schizophrenie entwickelt. In einer akuten Psychose haben Menschen typischerweise sehr viel Angst und leiden an Halluzinationen. Ein weiteres Merkmal ist, dass die Umwelt auf einmal nicht mehr wie gewohnt erlebt wird. Die Dinge bekommen eine Vielzahl von Bedeutungen, die im Extremfall dazu führen können, dass der Patient nicht mehr weiß, wofür zum Beispiel ein Glas oder ein Stift eigentlich gedacht ist. Neuroleptika sollen diesen Extremzustand beenden. Wie schnell das geschieht, hängt unter anderem von der Dosis ab. Wie lange Neuroleptika gegeben werden sollten, lässt sich nicht eindeutig sagen. Fest steht, dass Patienten, die eine Psychose erlebt haben, oft lange Zeit brauchen, bis sie wieder als gesund gelten. Die Psychose selbst dauert in der Regel mehrere Wochen, die Rückfindung in ein selbstbestimmtes und angstfreies Leben mehrere Monate oder Jahre.

Wie wirken Psychopharmaka?

Um die Wirkweise von Psychopharmaka nachzuvollziehen, muss man zunächst verstehen, wie das Gehirn arbeitet. Sobald eine der 86 Milliarden Nervenzellen, aus denen das Gehirn besteht, einen Reiz registriert, sendet sie Botenstoffe ab, so genannte Neurotransmitter. Diese heißen zum Beispiel Dopamin, Serotonin oder GABA. Die Neurostransmitter gelangen in den synaptischen Spalt, eine minimale Lücke zwischen der sendenden und der empfangenden Nervenzelle. Die Oberfläche der Zelle auf der anderen Seite des synaptischen Spalts ist voller Rezeptoren, an die sich die Neurotransmitter andocken können. Anschließend gelangen die Neurotransmitter wieder in die Ursprungszelle zurück. Dieser ganze Ablauf passiert sehr schnell. In einer Sekunde kann eine Nervenzelle bis zu 500-mal feuern.

Antidepressiva

Nach Ansicht von Fachleuten sei bei einer Depression das Gleichgewicht von Botenstoffen im Gehirn gestört, heißt es in einer Information des Institutes für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) mit Sitz in Köln. Je nach Medikamententypus beeinflussen Psychopharmaka dieses Verhältnis der Botenstoffe, zum Beispiel in dem sie das Transportsystem stören, das das »abgefeuerte« Serotonin wieder in die sendende Nervenzelle zurückbringt. Dadurch wird die Wiederaufnahme des Serotonins behindert (siehe Grafik). Diese Funktion gab der Gruppe der selektiven Serotoninwiederaufnahmehemmer ihren Namen. Der davon am häufigsten verordnete Wirkstoff ist Citalopram. Aber was bringt es, den Serotoninstoffwechsel so zu beeinflussen? Nun: Dadurch bleibt das Serotonin länger im synaptischen Spalt und kann öfter mit dem Rezeptor in Kontakt kommen. Auf diesem Wege wird also die Verfügbarkeit von Serotonin erhöht. Die betroffenen Nervenzellen reagieren im Verlauf von zwei Wochen mit entsprechenden Anpassungsmechanismen. Erst hierdurch entsteht überhaupt die antidepressive Wirkung. In den ersten Tagen der Einnahme des Medikaments bemerken Patienten hingegen typischerweise nur unangenehme Wirkungen wie Übelkeit oder leichte Unruhe, die mit der Anpassung des Körpers an das Medikament aber wieder verschwinden.

Neuroleptika

Bei einer Psychose spielt der Botenstoff Dopamin eine wichtige Rolle, da er unter anderem die Wahrnehmung, Wachheit, Belohnung und Konzentration regelt. Ärzte gehen davon aus, dass eine Psychose durch eine überschießende Reaktion der Zellen, an die das Dopamin andockt, verursacht wird. Deshalb hemmen typische Neuroleptika das Andocken des Dopamins an die Empfängerzelle und dämpfen so die Reaktionen. So genannte atypische Neuroleptika, die in den letzten Jahrzehnten entwickelt wurden, beeinflussen oftmals zusätzlich auch den Serotoninhaushalt, was zu einer Veränderung der Nebenwirkungen führte. So wie bei Antidepressiva passt sich der Organismus auch an die Wirkung der Neuroleptika an.

Welche Nebenwirkungen sind möglich?

Wie alle Arzneimittel können auch Psychopharmaka unerwünschte Wirkungen haben. Diese unterscheiden sich je nach Medikament, Dosis und von Patient zu Patient. Zu typischen allgemeinen Nebenwirkungen von Psychopharmaka zählen: Gewichtszunahme, Mundtrockenheit, Magen- und Darmbeschwerden, Schlafstörungen, Kopfschmerzen, Blutdruckprobleme, Herzrythmusstörungen und Libidoverlust. Viele Patienten beklagen, insbesondere bei höheren Dosen, auch eine gewisse Trägheit, Antriebslosigkeit und ein stark eingeengtes Interessenfeld. Die extremste Form davon ist ein »Nebensichstehen«, also eine Entfremdung vom eigenen Selbst.

Antidepressiva

Bei Antidepressivatypen, deren antriebssteigernde Wirkung schneller einsetzt als ihre stimmungaufhellende, gilt besondere Vorsicht, da sie eventuell das Suizidrisiko erhöhen. Insbesondere Kinder und Jugendliche müssen, wenn sie dieses Medikament bekommen, besonders gut betreut werden, um einer solchen Gefahr entgegenzuwirken.

Neuroleptika

Bei hohen Dosen oder langer Einnahme zu hoher Dosen verursachen eigentlich alle Neuroleptika motorische Störungen, wie einen steifen Gang oder unwillkürliche Gesichtzuckungen. Manche dieser Nebenwirkungen bleiben unter Umständen auch dauerhaft bestehen und verschwinden selbst nach dem Absetzen der Medikamente nicht.

Was sagen die Kritiker?

Jann E. Schlimme ist niedergelassener Psychosenpsychotherapeut und leitete bis zum Frühjahr 2015 eine Sprechstunde zum Reduzieren oder Absetzen von Psychopharmaka an der Charité. Er kritisiert, dass das Problem der Abhängigkeit bei Antidepressiva und Neuroleptika oft ignoriert werde. Dazu muss gesagt werden, dass »Abhängigkeit« von Antidepressiva und Neuroleptika etwas anderes meint als zum Beispiel Alkoholismus. Es geht nicht darum, dass der Patient eine Sucht entwickelt und immer mehr von dem Mittel verlangt. Das Problem besteht in der Anpassung des Organismus, einschließlich des Hirnstoffwechsels, an die Wirkung der Medikamente. So steht zum Beispiel nach dem Absetzen von Serotoninwiederaufnahmehemmern an der empfangenden Nervenzelle weniger Serotonin zur Verfügung als während der Medikamenteneinnahme. Denn es wird auf einmal viel schneller wieder in die sendende Zelle zurücktransportiert. In der Folge sei es sehr wahrscheinlich, dass bei einem plötzlichen Absetzen des Medikaments Entzugserscheinungen auftreten, sagt Schlimme.

Nach wie langer Zeit solche Abhängigkeitsmechanismen auftreten, lässt sich nicht eindeutig sagen und ist individuell verschieden. »Ab sechs Monaten können Sie aber ziemlich sicher sein, dass beim Absetzen oder Dosisreduzierung Entzugserscheinungen auftreten«, sagt Jann Schlimme.

Diese Effekte nach dem Absetzen können für einen depressiven oder psychotischen Patienten besonders unangenehm sein, weil die Entzugserscheinungen leicht mit den eigentlichen Symp­tomen verwechselt werden können. »Wenn man die Medikamente weglässt, weiß man gar nicht, was los ist«, sagt Schlimme. »Sind es Entzugserscheinungen? Meine ursprüngliche Depression?« In jedem Fall sei es wichtig, dass eine Reduktion nur in kleinen Schritten erfolgen und therapeutisch begleitet werden sollte.

Eine grundsätzliche Debatte um Psychopharmaka betrifft deren Wirksamkeit beziehungsweise die Frage, ob nicht andere Behandlungsmethoden genauso gut oder besser funktionieren würden. Bei Antidepressiva gilt: Je schwerer die Depression, desto wahrscheinlicher der Nutzen eines Antidepressivums. Auch die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) sehen vor, leichte Depressionen ohne Psychopharmaka zu behandeln. Bei mittelschweren Depressionen sind die Leitlinien nicht ganz eindeutig, ob eine Psychotherapie oder eine medikamentöse Therapie eher empfohlen wird, bei einer schweren Depressionen sollte eine Kombination aus beiden erfolgen.

Der Arzneiverordnungs-Report zitiert zudem Studien, die die Wirksamkeit von Antidepressiva grundsätzlicher infrage stellen. Aus ihnen geht hervor, dass der Effekt, den ein Antidepressivum hat, sich nicht deutlich von dem Effekt eines Placebos unterscheidet. Ähnliche Informationen hat das IQWiG im Internet veröffentlicht. Die Arzneiwirkung wird oft getestet, indem man eine Patientengruppe in zwei Teile teilt: Ein Teil erhält das Medikament, der andere ein wirkungsloses Scheinmedikament (Placebo). Solche Studien haben laut IQWiG bei Antidepressiva dieses Ergebnis gebracht: Mit Antidepressiva besserten sich bei 40 bis 60 von 100 Patienten die Beschwerden binnen sechs bis acht Wochen. Mit dem Placebo bei 20 bis 40 Patienten. Das heißt, dass die Medikamente bei 20 zusätzlichen Betroffenen die Symptome verbesserten. »Es kann aber auch sein, dass in den Studien allein die Erwartungen an die Behandlung sowie die regelmäßige Betreuung eine Rolle spielten«, schreiben die IQWiG-Experten.

Jann Schlimme ist der Ansicht, dass es selbst bei akuten Psychosen nicht zwangsläufig einer Medikation mit Neuroleptika bedarf. Ohne ginge es allerdings nur, wenn alternative Behandlungsmethoden zur Verfügung stünden - zum Beispiel wie in der Berliner »Soteria«, einer wohnlich eingerichteten Spezialstation, die auch einen geschützten Raum anbietet, in dem sich der Patient zusammen mit einer geschulten Ansprechperson aufhalten kann. Ein weiteres Problem für die Genesung nach einer akuten Psychose sei, dass lange Zeit der Konsens bestanden habe, dass psychotische Patienten grundsätzlich zu fragil für eine Psychotherapie seien und deshalb Medikamente quasi die einzige langfristige Behandlungsoption darstellten. »Die Argumentation war, dass der Patient während der Psychose sowieso schon ein Überangebot an Bedeutungen erlebt und eine Psychotherapie ihn da nur noch mehr verwirren würde.« Diese Überzeugung wird mittlerweile nicht mehr so vehement vertreten. In Berlin gebe es auch ein Netzwerk von Psychotherapeuten, die sich auf Psychosen spezialisiert haben, trotzdem sei das Angebot nicht ausreichend, sagt Schlimme.

Ein weiterer Vorteil für den Patienten bei einer medikamentenlosen Therapie sei die Stärkung der Selbstwirksamkeit. »Wenn der Patient merkt, ich komme da auch ohne Medikamente durch, hilft ihm das mit hoher Wahrscheinlichkeit auch durch die nächste Krise.« Wenn man hingegen das Gefühl habe, man brauche die Pille und habe es nur so gerade mal ihretwegen geschafft, dann trete dieser Effekt nicht ein.

Sollten alle Patienten also besser auf Psychopharmaka verzichten? Nein, sagt Schlimme, insbesondere wenn sie die Medikamente bereits eine lange Zeit genommen haben. »Es gibt Patienten, die wollen gerne ohne Pillen auskommen, merken aber während der Reduktion, dass es für sie doch zu anstrengend wird.« Neuroleptika etwa sorgen unter anderem dafür, dass die Umwelt nur noch gefiltert wahrgenommen wird. Hat man sich daran mehrere Jahre gewöhnt, sei es schwierig, sich wieder auf ein Mehr an Einflüssen einzustellen. Bei manchen kommen auch beispielsweise die Stimmen, die durch Neuroleptika unterdrückt wurden, wieder und sind schwer auszuhalten.

Die Frage, wann Psychopharmaka sinnvoll sind, lässt sich also nicht eindeutig beantworten. »Ich finde es auch nicht richtig, das als isoliertes Problem zu betrachten«, sagt Jann Schlimme. Es gehe nicht nur um die Frage, Psychopharmaka ja oder nein, sondern darum, welches Behandlungsumfeld man den Patienten bieten kann. Und fügt hinzu: »Beim Treffen mit der besten Freundin am Nachmittag zum Kaffeetrinken ist ja auch nicht das Koffein im Kaffee das Entscheidende an diesem Ereignis.«

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Weitere Themen der Ausgabe: Faktencheck. Spannende Infos über Geist und Seele; Du hast doch `ne Meise. Ab wann ist die Psyche wirklich krank?; Hirnforschung. Was die Neurowissenschaft kann und was nicht; Psychosomatik. Körper und Geist sind eine untrennbare Einheit; Der Weg zur Heilung. Ambulant, stationär, Reha? Der Navigator weist den Behandlungsweg; Hilfe in der Lebenskrise. Berliner Adressen für den Notfall. DEPRESSIONEN: Raus aus der Blase. Der Rückweg ins Leben kann gelingen; Trotzdem gut leben! Eine Betroffene berichtet aus ihrem Alltag; Winterdepression. Wie künstliches Licht gegen saisonale Stimmungstiefs hilft; BURNOUT: Krankheit mit chic? Warum Burnout für manche nur eine Modeerscheinung ist; Abgeschaltet. Eine Skisprunglegende spricht über Sport und Krankheit; Ausgebrannt. Ein Comedian erzählt über die dunkle Seiten des Erfolgs; SUCHT: Leben ohne Drogen. Eine Entwöhnung ist harte Arbeit; Kinder von Süchtigen. Ein Bilderbuch thematisiert die Wirkung der Alkoholsucht auf die Familie; Rauschgift. Welche Drogen es gibt und wie sie wirken; SCHIZOPHRENIE: Reizflut. Wenn der Dopaminhaushalt im Hirn aus den Fugen ist; Familienangelegenheit. Autorin Janine Berg-Peer über das Leben mit einer schizophrenen Tochter; PSYCHISCHE STÖRUNGEN: Angstfrei leben. Eine krankhafte Furcht ist heilbar; Arztbrief. Wie Zwangsstörungen therapiert werden; Essstörungen. Wenn der Genuss verloren geht; SCHLAFSTÖRUNGEN: Selbstversuch. Schlummern im Labor; Traumforschung. Was unser nächtliches Kopfkino verrät; SERVICE: Kliniken und Ärzte im Vergleich; Kolumne. Helmut Schümann rät, die Psyche ernst zu nehmen

Anna Ilin

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