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Mehr Versorgungseffizienz oder mehr Sicherheitspolster? In der Krankenhauspolitik scheiden sich die Geister.
© Fabian Sommer/dpa

Streit über Klinik-Kapazitäten Wie viele Krankenhäuser braucht das Land?

Wir haben zu viele kleine Kliniken, klagen Experten seit Jahren. In der Coronakrise sind sie leiser geworden. Die Betreiber dagegen nutzen die Gunst der Stunde.

In den sozialen Netzwerken ließen Spott und Zynismus nicht lange auf sich warten. Vielleicht könne man jetzt ja mal damit anfangen, mehr als die Hälfte aller Krankenhäuser zu schließen, wie von der Bertelsmann-Stiftung im vergangenen Jahr vorgeschlagen, hieß es etwa auf Twitter. „Wir können von Glück sagen, dass diese Studie nicht schon umgesetzt wurde“, schrieb ein anderer.

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Die Coronakrise zeige „auf brutalste Weise, dass das Dogma ‚Markt vor Staat‘ völlig am Ende ist“, meinte der parlamentarische Geschäftsführer der Linksfraktion im Bundestag, Jan Korte. Und sein Fraktionssprecher für Gesundheitspolitik, Achim Kessler, fasste mit Blick auf die umstrittene Studie der Gütersloher zusammen: „Neoliberale Gesundheitspolitik kostet Menschenleben.“

„Wir sehen uns bestätigt“, sagt auch der Hauptgeschäftsführer der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), Georg Baum. Jetzt in der Coronakrise zeige sich, dass sich die Bertelsmann-Stiftung mit ihrer Forderung, die Zahl der Kliniken von aktuell knapp 1.400 auf „deutlich unter 600 Häuser“ zu senken, völlig daneben gelegen habe. „Was mussten wir uns an Kritik anhören, weil nur 80 Prozent unserer Kapazitäten ausgelastet seien.“ Nun erkenne man, dass die flächendeckende Präsenz von Krankenhäusern einen ganz wesentlichen Teil der Daseinsvorsorge darstelle. Und dass eine „komplett auf Kante genähte Krankenhausversorgung“ hochgefährlich und nicht zu verantworten wäre.

Bertelsmann-Stiftung erst mal auf Tauchstation

Sind die Experten mit ihren Forderungen nach einer Reform der Klinikstrukturen übers Ziel hinausgeschossen? Haben sie in ihrem ökonomischen Eifer zu wenig bedacht, dass ein Land auch genügend Reservekapazitäten für Epidemien oder anderweitige Krisenfälle vorhalten muss? Bei der Bertelsmann-Stiftung gehen sie auf Tauchstation. Vorerst kein Kommentar, heißt es dort. Stattdessen verweist ein Sprecher auf eine „Ergänzung vor dem Hintergrund der Corona-Pandemie“ auf der Webseite der Stiftung.

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Darin heißt es: „In einer Situation, in der sowohl Wissenschaft wie Politik auf Sicht fahren und kaum länger als von Woche zu Woche agieren können, ist es viel zu früh, um aus einer unvorhersehbaren Krise grundlegende Schlussfolgerungen für die künftige Krankenhausstruktur abzuleiten.“ Erst im Rückblick werde „deutlich werden, welche Konsequenzen aus der Corona-Pandemie für die (Neu-)Ausrichtung unserer Versorgungslandschaft, ambulant wie stationär, zu ziehen sind.“

So viel Zurückhaltung war selten bei der selbstbewussten Stiftung. Doch ist dies wohl vor allem der Einschätzung geschuldet, mitten in der Epidemie mit ihrer Kritik an zu vielen Krankenhäusern ohnehin nicht durchdringen zu können. „Unsere Studie hat sich an der Qualität der medizinischen Versorgung orientiert“, betonen die Gütersloher in ihrer Stellungnahme. „Wir haben keinen Rückzug aus der Fläche gefordert. Im Gegenteil: Gerade bei einer außergewöhnlichen Belastung wie dem Coronavirus können wir es uns nicht leisten, die ohnehin knappen Ressourcen suboptimal einzusetzen und auch noch zwischen vielen Kliniken so aufzuteilen, dass in vielen Häusern Fachabteilungen und Dienste nur unzureichend besetzt werden können.“

„Verfügbarkeit in der Fläche ist Gold wert“

Tatsächlich waren die Bertelsmann-Experten um Projektleiter Jan Böcken in ihrer Studie sehr rigoros. 200 Betten seien für eine Klinik das „absolute Minimum“, heißt es darin. 57 Prozent der rund 1.400 Kliniken hierzulande müssten folglich verschwinden, denn viele davon seien für Notfälle nur unzureichend ausgestattet. Um alle Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitskriterien zu erfüllen, bräuchte man im Extrem gerade mal 410 Kliniken in Deutschland, so die Autoren. Und: Eine qualitativ hochwertige Versorgung sei „nur mit deutlich weniger als 600 Krankenhäusern erreichbar“.

DKG-Hauptgeschäftsführer Baum nennt das eine immense versorgungspolitische Fehleinschätzung. Die Bewältigung der Coronakrise gelinge jetzt nur, „weil wir auch so viele kleine Krankenhäuser haben“, sagte er dem Tagesspiegel Background Gesundheit & E-Health. „Die Verfügbarkeit in der Fläche ist Gold wert.“ Dadurch nämlich verteile sich nicht nur das Ansteckungs- und Infektionsrisiko, auch Epidemie-Ausbrüche in größeren Zentren (wie etwa dem Bergmann-Klinikum in Potsdam) könnten abgefangen werden. Und dank der kleinen Häuser verfügten auch Ärzte und Pflegekräfte in strukturschwächeren Regionen über intensivmedizinische Erfahrung. Schließlich sei jede Klinik verpflichtet, mindestens sechs Intensivbetten vorhalten.

Krankenhäuser wollen nun auch weniger Qualitätsvorgaben

Das Gegenteil des Geforderten sei richtig, sagt Baum. Statt die Krankenhaus-Kapazitäten möglichst weit herunterzufahren müssten deutlich mehr Reserven vorgehalten werden. Die zusätzlichen Intensivbetten beispielsweise, mit denen die Kliniken jetzt in der Krise auf die Schnelle noch ausgestattet werden, müssten dauerhaft erhalten bleiben. Und die kleinen Kliniken müssten strukturpolitisch gefördert und dürften nicht durch überzogene und immer restriktivere Vorgaben in den Ruin getrieben werden. Ob Mindestmengen an Operationen, Mindestbesetzung mit Personal oder Mindestausstattung: „Da darf man nicht schon bei kleinsten Unterschreitungen das Schwert ziehen.“

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Patientenschützer werden das nicht gerne hören, denn bei all diesen Vorgaben ging und geht es ja um Versorgungsqualität und Sicherheit. Kliniken mit weniger Behandlungs- und Operationserfahrung kommen nachweislich auf höhere Fehlerquoten und prozentual gesehen auch auf mehr Todesfälle. Die Politik, so meint Baum, müsse jetzt aber „versorgungspolitisch völlig neu denken“. So gelte es, die geplante Reduzierung der Notfallambulanzen auf nur noch 600 bis 700 Zentren zu stoppen. Und es sei auch nichts gewonnen, wenn man jetzt alle Klinikpatienten, die aus Kritikersicht genauso gut ambulant behandelt werden könnten, „aus den Krankenhäuser herausprügelt“. Schließlich seien die niedergelassenen Ärzte und Pflegedienste gar nicht in der Lage, all diese Fälle abzufangen. Die Autoren der Bertelsmann-Studie hatten vorgerechnet, dass fünf Millionen der jährlich 19,5 Millionen Klinikpatienten gar keine stationäre Behandlung benötigten. Das entspräche der Fallzahl von 500 mittelgroßen Krankenhäusern, also gut einem Drittel der Gesamtkapazität aller Kliniken.

Abkehr von den Fallpauschalen?

Damit nicht genug. Der DKG-Funktionär findet, dass auch das bisherige Finanzierungssystem auf den Prüfstand gehört. Die Krankenpflege sei bereits aus gutem Grund nicht mehr den üblichen Fallpauschalen unterworfen. Nun stelle sich die Frage, ob man nicht generell zu einem Jahresbudget unabhängig von der Zahl der Patienten und Behandlungen zurückkehren sollte – „zumindest bei den Häusern mit Grundversorgung“. Schließlich, so Baum, gebe es in den Kliniken viele Bereiche mit hohen Vorhaltekosten, die sich nicht dauerhaft über das DRG-System finanzieren ließen. „Jedes leergehaltene Intensivbett wird sonst nach der Krise wieder zum Defizitbeschleuniger.“

Bei der Gestaltung der Versorgungsstrukturen sollten „außergewöhnliche Ereignisse einbezogen werden“, heißt es jetzt auch seitens der Bertelsmann-Stiftung. Im Mittelpunkt habe jedoch, „immer die Qualität der bedarfsgerechten Versorgung im Regelbetrieb zu stehen“. Für eine Krise derartigen Ausmaßes wie die derzeitige Corona-Pandemie könne man gar nicht planen, sagen Experten. Und sie warnen davor, dass nun jeder Lobbyist versuche, von der gesundheitspolitischen Verunsicherung zu profitieren. 

Vielleicht wäre nach der Krise aber ein Vergleich mit den Klinikstrukturen in anderen Ländern hilfreich. In Dänemark zum Beispiel wurde schon vor einem Jahrzehnt damit begonnen, die Krankenhausstruktur radikal zu zentralisieren, viele Patienten dort werden von den Inseln per Hubschrauber in die wenigen großen Spezialkliniken gebracht. Wäre man in Deutschland diesem Vorbild gefolgt, gäbe es hierzulande nur noch ein Viertel der derzeit vorhandenen Kliniken. Insofern könnten Vergleichsstudie, welches der beiden Länder im Corona-Stresstest am Ende besser abgeschnitten haben, interessante Erkenntnisse zu künftigen Reformnotwendigkeiten liefern.

RWI-Forscher: Versorgungseffizienz wird noch wichtiger

Manche Strukturkritiker jedenfalls lassen sich durch die Coronakrise nicht beirren. Er rechne damit, dass die Pandemie die Zentralisierung der Kliniken in Deutschland nicht bremsen, sondern sogar noch verstärken werde, sagt beispielsweise Boris Augurzky vom RWI-Leibniz-Institut für Wirtschaftsforschung in Essen dem Tagesspiegel Background.

Er nennt dafür zwei Gründe. Zum einen seien Patienten mit schweren Corona-Verläufen auch momentan in größeren Krankenhäusern besser aufgehoben als in kleinen. „Es geht bei der Pandemie darum, dass wir schwer erkrankte Patienten richtig beatmen können“, betont der Forscher, der auch Autor des regelmäßigen „Krankenhaus Rating Reports“ ist und am RWI den Kompetenzbereich Gesundheit leitet. „Warum sollte ein kleines Krankenhaus dies besser können als ein größeres? Eher ist das Gegenteil der Fall.“ In der aktuellen Pandemie gehe es nicht darum, möglichst viele kleine Krankenhäuser zu haben, sondern „möglichst viele Intensivbetten mit der richtigen Ausstattung und dem richtigen Personal“.

Zum anderen argumentiert Augurzky mit den hohen Kosten für den Erhalt allzu vieler kleiner Kliniken. „Woher soll das Geld kommen, um eine teure, dezentrale Krankenhausstruktur langfristig finanzieren zu können?“ Infolge der zu erwartenden Rezession dürfte es bei den Gebietskörperschaften bald finanziell sehr eng werden, prophezeit der Wissenschaftler. Insbesondere den Landkreisen brächen die Gewerbesteuereinnahmen weg. Dazu kämen Einnahmeeinbußen der Krankenkassen wegen hoher Arbeitslosigkeit. „Wenn die Wirtschaft am Boden liegt, wird zeitverzögert auch das Gesundheitswesen mit weniger Ressourcen auskommen müssen“, so Augurzky. „Versorgungseffizienz wird dann eine noch weitaus größere Rolle spielen als das heute der Fall ist. Mit anderen Worten: Die Pandemie wird eine Art Katalysator sein, um nach der nächsten Bundestagswahl heilige Kühe im Gesundheitswesen zu schlachten.“

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