Ärzte gegen Falschbehandlung: Weniger ist mehr

Die alte Dame weiß nicht so genau, wofür die ganzen Tabletten gut sind, die die Pflegekraft ihr jeden Abend bringt. Eine davon, so viel ist sicher, nimmt sie für den guten Schlaf. Ein beruhigendes, dämpfendes Mittel aus der Gruppe der Benzodiazepine. „Kurzfristig sind diese Medikamente oft ein Segen“, sagt Manfred Gogol, Ärztlicher Direktor der Klinik für Geriatrie im Krankenhaus Lindenbrunn im niedersächsischen Coppenbrügge. Als Dauerlösung für ältere Menschen haben sie sich allerdings disqualifiziert. Und das nicht allein, weil sie abhängig machen können. Studien haben gezeigt, dass Senioren unter dem Einfluss der Mittel häufiger stürzen, sich die Knochen brechen und schneller geistig abbauen. Nach Einschätzung der geriatrischen Fachgesellschaften ist die großzügige Verordnung von Schlaf- und Beruhigungsmitteln an alte Menschen deshalb eindeutig ein Kunstfehler. Sie ist außerdem eines der wichtigsten Beispiele für Überversorgung in der Altersheilkunde.

Ärzte seien seit der Ausbildung gewohnt, viele Tests zu machen. „Sobald die Befunde vorliegen, behandeln wir automatisch“, sagt Gogol selbstkritisch. Er ist damit bei seinem zweiten Beispiel: Antibiotika. Sie werden besonders oft verordnet, weil die Laborwerte nicht stimmen. Etwa, wenn sich Bakterien im Urin finden. Das ist auffällig, aber nicht behandlungsbedürftig, solange nicht Symptome wie ein Brennen beim Wasserlassen hinzukommen. Denn es hat keinen Sinn, sie vorbeugend zu nehmen, um einen schmerzhaften Harnwegsinfekt zu verhindern, sagt die Infektiologin Norma Jung. Die Oberärztin an der Klinik für Innere Medizin der Universität zu Köln moniert auch, dass bei Alt und Jung zu häufig Antibiotika gegen Husten, Schnupfen, Heiserkeit und andere Begleiterscheinungen von Infekten der oberen Luftwege gegeben werden. „Und das, obwohl sie überwiegend durch Viren bedingt sind!“

Ein weiteres Beispiel kommt aus der Notfallmedizin. Es betrifft Kinder und Jugendliche. Im „American Journal of Emergency Medicine“ bemängelt Todd Glass vom Nemours Children’s Hospital, dass nach Sportverletzungen immer noch zu oft Computer-Tomografien (CTs) gemacht werden. Obwohl man Gehirnerschütterungen auf den Bildern gar nicht erkennen kann, und obwohl das sich entwickelnde kindliche Gehirn auf die Strahlenbelastung besonders sensibel reagiert. Sein Team analysierte das Verhalten von Ärzten nach 23 000 Sportunfällen Minderjähriger: In 53 Prozent der Fälle entschieden sich die Mediziner für ein CT. Doch nur bei einer Minderheit gab es Grund dazu, und nur 69 Kinder hatten tatsächlich eine Verletzung, die das Gehirn in Mitleidenschaft gezogen hatte – und die man auf dem CT sieht.

Falsch, überflüssig und teilweise schädlich

Eigentlich könnte man all diese Beispiele einem Medizinstudenten im Staatsexamen vorlegen, mit der Frage: Was davon würden Sie nicht machen, und warum? An seiner Universität wird das inzwischen getan, berichtet Gerd Hasenfuß, Direktor der Klinik für Kardiologie und Pneumologie und des Herzzentrums der Universität Göttingen. Denn dass diese Behandlungen falsch, überflüssig und teilweise sogar schädlich sind, müssen angehende Ärzte lernen. Alle Mediziner können es zudem in Leitlinien nachlesen.

Auch über Diagnostik, die nicht durch den aktuellen Stand der Wissenschaft gedeckt ist, steht dort eine Menge: Kopfweh ist kein Grund für ein EEG, Schmerzen in der Lendenwirbelsäule allein sind kein Grund für Röntgen oder CT, die nächste Darmspiegelung muss normalerweise erst in zehn Jahren gemacht werden, wenn bei der ersten Vorsorgeuntersuchung alles in Ordnung war. Im Alltag zählt das Wissen darum, dass weniger mehr ist, trotzdem oft nicht. Teilweise stimmen die finanziellen Anreize nicht. Teilweise sind die Ärzte übervorsichtig oder die Patienten wünschen sich eine bestimmte Diagnostik oder Therapie.

So kann es nicht weitergehen, findet Hasenfuß. Als Vorsitzender der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) stellte er kürzlich eine Aktion vor, in die alle zwölf Schwerpunktgebiete des großen Faches einbezogen sind: „Klug entscheiden in der Inneren Medizin – Über- und Unterversorgung von Patienten vermeiden“. Bis Ende September sollen die Vertreter der Spezialgebiete jeweils eine Liste populärer, weitverbreiteter, aber unkluger, weil nicht durch wissenschaftliche Erkenntnisse gedeckter Entscheidungen zusammenstellen. Für Geriatrie und Infektiologie liegen sie bereits vor. Eine Webseite und eine App sollen alle Listen zusammenfassen.

Es geht nicht um Rationierung, sondern die beste Therapie

Vorbild ist Amerika. In den USA wurde im Jahr 2011, organisiert von der unabhängigen Stiftung des American Board of Internal Medicine, die Initiative „Choosing Wisely“ ins Leben gerufen. Die Stiftung, die auch die Charta zur ärztlichen Berufsethik herausgibt, will im Laufe der Jahre für jede Fachdisziplin eine „Top-5-Liste“ unnötiger oder sogar schädlicher Diagnostik oder Therapien aufstellen. Eigentlich ist es eine „Flop-5“. Über 70 Fachgebiete haben inzwischen solche Listen veröffentlicht, von der Allgemeinmedizin über die Kinderheilkunde bis zur Neurologie.

Sie kamen in enger Kooperation mit Patienten- und Verbraucherschutzorganisationen zustande, dank der Medien sind sie inzwischen recht bekannt. Das diagnostische und therapeutische „Abspecken“ stärkt den Ärzten den Rücken für die leitliniengerechte Behandlung. Denn wenn die Bürger erkennen können, dass der Arzt oder die Ärztin ihnen mit der geballten Autorität der Fachgesellschaften von etwas abraten, glauben sie eher, dass es um ihre Gesundheit geht und nicht um rigorose Sparmaßnahmen. Schließlich bergen die meisten Behandlungen – aber auch viele Untersuchungstechniken – Risiken. Wer keinen Nutzen zu erwarten hat, sollte diese nicht eingehen. Allerdings müssen sich die Ärzte Zeit nehmen, um ihren Patienten die jeweilige Empfehlung zu erklären. Ohne die vielfach geforderte Aufwertung der „sprechenden Medizin“ wird der Vorwurf der Rationierung weiter im Raum stehen.

Auch Unterversorgung ist ein Problem

Die deutsche Initiative „Klug entscheiden“ geht einen Schritt weiter – und steht damit noch weniger im Verdacht, einzig und allein den Krankenkassen beim Sparen zu helfen. „Um die Patientenversorgung spürbar zu verbessern, müssen wir zusätzlich Maßnahmen benennen, die trotz erwiesenen Nutzens zu selten zum Einsatz kommen“, sagt der Kieler Internist Ulrich Fölsch, der Generalsekretär der DGIM. Auch dafür soll es aus jedem Teilgebiet fünf Empfehlungen geben. Die Darmspiegelung, die ein Beispiel für Überversorgung sein kann, ist gleichzeitig eines für deutliche Unterversorgung. Denn nur jeder fünfte Versicherte über 55 Jahre machte seit Einführung des Screening-Programms von dem Angebot der Vorsorge-Koloskopie Gebrauch. Unterversorgt sind die Bürger möglicherweise auch im Hinblick auf gute, verlässliche Informationen zu den Reihenuntersuchungen der Krebsvorsorge und -früherkennung.

Schmerzliche Diskrepanz zwischen wissenschaftlicher Evidenz und Alltag

Der Infektionsspezialistin Norma Jung fällt beim Thema Unterversorgung aus ihrem Gebiet sofort der Erreger Staphylococcus aureus ein. Er ist in seiner multiresistenten Variante als Krankenhauskeim MRSA bekannt. Infektionen mit diesem Bakterium würden noch immer nicht ernst genug genommen. Dabei gebe es eine ganze Reihe von Vorkehrungen, die die Sterblichkeit erwiesenermaßen senken, sagt sie. „Zum Beispiel sollten alle Katheter entfernt werden, und man muss konsequent 14 Tage lang behandeln.“

Wenn von Unterversorgung die Rede ist, denkt Geriater Gogol vor allem an sehr alte, gebrechliche und oft bettlägerige Menschen, deren Ernährung unzureichend ist. Es ist ein Teufelskreis: Sie verlieren dadurch weiter an Muskelmasse, werden zu schwach, um sich selbst zu versorgen. „Das wird nicht ausreichend wahrgenommen und nicht angemessen behandelt“, sagt er. Unangemessen ist es umgekehrt auch – Stichwort: Überversorgung –, Menschen mit einer fortgeschrittenen Demenz, die von sich aus kaum oder gar nichts mehr essen, eine Ernährungssonde zu legen. Studien haben gezeigt, dass das ihr Leben nicht verlängert. Stattdessen bekommen sie womöglich Infektionen und Blutungen.

Von einer nach wie vor bestehenden „schmerzlichen Diskrepanz zwischen der wissenschaftlichen Evidenz, wie sie in den hochwertigen Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlich-Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) niedergelegt ist, und dem Versorgungsalltag“ spricht David Klemperer, Professor für Sozialmedizin und Public Health in Regensburg. Der Internist ist Mitglied des Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medizin und ist zudem derzeit maßgeblich an der Initiative „Gemeinsam klug entscheiden“ der AWMF beteiligt. Sie wollen auch andere Fachgesellschaften für die Zusammenstellung der wichtigsten „Dos“ und „Don’ts“ ihres Gebietes zu gewinnen.

Die Menschen sollten weiter sein

Klemperer ist ein Mensch mit langem Atem, bereit zu unermüdlicher Überzeugungsarbeit. „Unser Ziel ist, dass Ärzte und Patienten über die bestmögliche Versorgung sprechen und über die Dinge, die nicht dazu zählen. Die Empfehlung, etwas lieber nicht zu machen, muss so erfolgen, dass der Patient das Gefühl hat: Ich gewinne etwas, mir wird nichts vorenthalten.“ Der Internist macht allerdings immer wieder selbst die Erfahrung, dass es nicht leicht ist, diese Maximen im ärztlichen Alltag umzusetzen.

Zum Beispiel im Bereitschaftsdienst, wenn der Regensburger Reisende aus aller Welt behandelt, die sich gerade auf Donaukreuzfahrt befinden. Dann hat er es ab und an mit Patienten zu tun, die wegen ihrer akuten Bronchitis bereits Antibiotika nehmen. Weil es ihnen auch nach Tagen nicht besser geht, möchten sie von ihm ein weiteres Rezept haben. Eigentlich müsste er nun mit ihnen darüber sprechen, warum das nicht sinnvoll ist. Er müsste erklären, dass es reicht, die Symptome des Infekts zu behandeln. Doch bisweilen sieht er keine Chance, das seinen Patienten verständlich zu machen. Dann kann es vorkommen, dass Klemperer ein Antibiotikum verschreibt – ganz gegen seine Überzeugung.

Doch eigentlich will es ihm nicht in den Kopf, dass Patienten und Ärzte auf dem Planeten Erde noch nicht weiter sind: „Wenn die Menschheit Raumsonden auf dem Mond und Mars landen und am Pluto knapp vorbeifliegen lässt, müsste es ihr eigentlich möglich sein, den unsinnigen Einsatz von Antibiotika und überflüssige Röntgenaufnahmen der Wirbelsäule zu stoppen.“

Adelheid Müller-Lissner

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