Die Grausamkeit der „Triage“: Der Moment, wenn Corona-Ärzte über den Tod entscheiden
Zu viele Patienten, zu wenige Beatmungsgeräte. In Italien entscheiden Ärzte bei Covid-19-Patienten, wer behandelt wird und wer stirbt. Über ein moralisches Dilemma.
In Italien arbeiten Ärzte, Krankenschwestern und Pfleger am Rand der Erschöpfung – und manchmal darüber hinaus. Die Intensivstationen sind überlastet, es herrscht ein dramatischer Mangel an Betten und Beatmungsgeräten, die Sterblichkeitsrate ist sehr hoch, allein am Sonntag starben 369 Covid-19-Infizierte.
Die Ressourcen sind unzureichend, die Zahl der Patienten wächst weiter: Um in dieser extremen Notlage den Medizinern bei ihren Entscheidungen zu helfen, hat die italienische Gesellschaft für Anästhesie, Analgesie, Reanimations- und Intensivmedizin (SIAARTI) am vergangenen Donnerstag einige Richtlinien veröffentlicht.
Im Zentrum stehen zwei Empfehlungen. Sie werden in der Fachsprache „Triage“ genannt, was vom französischen Wort „trier“ stammt (sortieren, aussuchen). Behandlungspriorität sollten, erstens, Patienten mit einer höheren Überlebenswahrscheinlichkeit und zweitens Patienten mit mehr voraussichtlicher Lebenszeit als andere haben.
Das heißt, junge Menschen ohne Vorerkrankungen, deren Genesungschancen gut sind, werden vorrangig behandelt, während alte Menschen mit Vorerkrankungen, deren Genesungschancen schlecht sind, nachrangig behandelt werden.
Nützlichkeitserwägungen am Krankenbett?
Nun sind Menschen niemals Mittel zum Zweck. Jedes Leben ist gleich viel wert. Mediziner sind allen Notleidenden gegenüber zur Hilfe verpflichtet. Das sind Sätze, die sich in normalen Zeiten von selbst verstehen, weil sie zum moralischen Fundament unserer Gesellschaft gehören.
Utilitaristische Erwägungen, die von der Frage geleitet sind, welche Handlungen den größten Nutzen für die größte Anzahl von Menschen bewirken, haben gemeinhin ihre Grenze dort, wo sie mit den unveräußerlichen Rechten von Menschen kollidieren.
In der Moralphilosophie wird die Gültigkeit solcher angeborenen Rechte gern mit Beispielen illustriert. Eines davon – das sogenannte Trolley-Problem – handelt von einem Bus, dessen Bremsen versagen und der nun mit Fahrer und fünf Passagieren auf einen Abgrund zurollt.
Auf einer Brücke, unter der der Bus hindurch fahren wird, stehen Sie und ein sehr übergewichtiger Mann. Die Wahrscheinlichkeit ist groß, dass das Gewicht dieses Mannes, wenn Sie ihn von der Bücke hinunterstoßen würden, den Bus aufhält.
Allerdings wird der Mann ziemlich sicher dabei sterben. Tun Sie es? Ein unschuldiges Leben gegen sechs unschuldige Leben: Für Utilitaristen ist die Sache klar. Sie stoßen den Mann von der Brücke.
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Andere starke moralische Intuitionen sprechen dagegen. Menschen dürfen nicht für andere geopfert werden: Diesen Grundsatz hat auch das Bundesverfassungsgericht in seinem Urteil bekräftigt, demzufolge als fliegende Bombe eingesetzte Flugzeuge mit Passagieren an Bord nicht abgeschossen werden dürfen, selbst wenn das Tausenden von Menschen das Leben retten würde.
In Kriegen und Katastrophen bleibt auch die Gleichbehandlung auf der Strecke
Eine Triage hebt den Gleichheitsgrundsatz in der Individualmedizin auf. Sie kann durch Kriege, Katastrophen, Pandemien oder Großunfälle ausgelöst werden. Denn sie resultiert aus einem Dilemma.
Intensivmedizinische Maßnahmen bei wenigen Schwerverletzten, deren Lage prekär ist, binden personelle und materielle Kapazitäten (Geräte, Medikamente), die dringend zur Versorgung vieler Leichtverletzter gebraucht würden.
Als priorisierendes Prinzip werden Triage-Instrumente auch in Deutschland in der regulären Medizin, etwa in Notaufnahmen, eingesetzt. Da geht es um die Ersteinschätzung von Patienten, deren Zustand in Kategorien unterteilt wird, die von leicht verletzt bis „akute, vitale Bedrohung“ reichen.
In einigen Notaufnahmen gibt es Verletztenanhängekarten oder auch nach Farben unterschiedene Armbänder. Zur Diagnose der Verletzung kommt oft die Beurteilung der Dringlichkeit eines Eingriffs und des Grades der Transportfähigkeit.
Ihren Ursprung hat die Triage in Kriegen. Wenn die oberste Maxime der Sieg ist, müssen erst die eigenen Soldaten, dann die eigenen Zivilisten und zuletzt die gegnerischen Soldaten versorgt werden. Es geht um eine Nutzenmaximierung für das Gesamtsystem. Besonders betroffen vom Rollenkonflikt zwischen medizinischer und militärischer Ethik sind zumeist die Sanitätsoffiziere.
Gravierende Auswahlentscheidungen
Ein Dilemma lässt sich nicht auflösen. Bei knappen Ressourcen und einer plötzlichen Flut von Bedürftigen müssen Mediziner in sehr kurzer Zeit sehr gravierende Auswahlentscheidungen treffen.
Dazu gehört, Menschen, deren Lage aussichtlos ist, eher schmerzstillend als intensivmedizinisch zu behandeln. Dazu gehört, Menschen sterben zu lassen, weil andere Menschen dadurch gerettet werden können.
Der Grundsatz, wer zuerst kommt, wird zuerst behandelt, kann in einer Extremsituation wie in Italien zu einer Vervielfachung des Leidens führen. In einem Dilemma machen Menschen sich schuldig, egal wie sie sich entscheiden.
Die Folgen reichen oft von Gewissensbissen bis zu posttraumatischen Störungen. Die SIAARTI-Empfehlungen sollen die Mediziner von ihrer persönlichen Verantwortung entlasten. Im Detail lässt sich insbesondere die zweite Empfehlung kritisieren.
Die Maximierung der Anzahl der Überlebenden scheint ein plausibleres Kriterium zu sein als die Maximierung der Jahre geretteten Lebens.
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Doch das ändert nichts an der Notwendigkeit, in einer extremen Notlage wie in Italien ein zeitlich befristetes Moralgerüst zu errichten, das den handelnden Personen Orientierung gibt.
Jeder von ihnen kann auf Angehörige von Menschen treffen, die der Mediziner hat sterben lassen müssen. Als Moralgerüst auf Zeit hat die Triage ihre Berechtigung. Der Zorn, den sie entfacht, sollte sich in erster Linie auf die Verantwortlichen für die Engpässe im Gesundheitssystem richten.