Medizinethiker zu Coronakrise: „Jetzt ist die Zeit, eine Patientenverfügung aufzusetzen“

Herr Simon, wegen der Coronavirus-Pandemie werden derzeit immer mehr Menschen auf Intensivstationen behandelt, werden beatmet, liegen im künstlichen Koma und sterben dort. Sollte man gerade jetzt eine Patientenverfügung aufsetzen?
Ich denke schon. Es geht darum, sich zu überlegen: Will ich als älterer Mensch noch auf eine Intensivstation verlegt werden, wenn ich schwer an Covid-19 erkranke? Die bisherigen Erfahrungen zeigen ja, dass gerade ältere Menschen mit Vorerkrankungen relativ schlechte Chancen haben, selbst mit Intensivtherapie die Erkrankung zu überstehen.

Die Frage lautet also, will ich als Angehöriger einer solchen Risikogruppe mein Leben möglicherweise auf einer Intensivstation nach zwei oder drei Wochen erfolgloser Behandlung beenden oder lieber in der vertrauten Umgebung palliativ begleitet versterben?

Worauf sollte man bei einer Patientenverfügung in Bezug auf eine Krankenhausbehandlung wegen Covid-19 achten? Wie konkret sollte man zum Beispiel auf eine Beatmung eingehen? Es gibt ja drei verschiedene Formen der maschinellen Beatmung, eine nichtinvasive mit Maske und bei Bewusstsein, ein invasive mit Schläuchen in der Lunge, für die man oft sediert werden muss, und eine über eine künstliche Lunge, die das Blut direkt mit Sauerstoff anreichert.
Ich fürchte, dass sich die meisten Menschen medizinisch gar nicht so genau auskennen und Therapieoptionen deshalb auch nicht so konkret regeln können. Deshalb ist es sinnvoller, das Ziel einer Behandlung zu definieren, das erreicht werden soll und für das man dann bestimmte Behandlungen wie die Beatmung akzeptieren würde.

Und umgekehrt festzulegen, dass wenn ein bestimmtes Ziel – etwa die Genesung – nicht oder nur noch sehr unwahrscheinlich erreichbar ist, man dann auch die dafür erforderliche Behandlung nicht mehr wünscht.

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Welche Ziele könnten das sein?
Bei einer schwerwiegend verlaufenden Covid-19-Erkrankung geht es konkret um die Frage, ob man diese mit einer intensivmedizinischen Behandlung überleben kann. Ich könnte also festlegen, dass die intensivmedizinische Behandlung unterbleiben soll, wenn die Überlebenschance von den Ärzten als sehr gering eingeschätzt wird.

Das bedeutet nicht, dass ich damit eine solche Behandlung komplett ablehne. Solange eine realistische Überlebenschance besteht, soll diese weiterhin stattfinden. Dies gilt sowohl im Falle von Covid-19 als auch bei einer anderen Erkrankung.

Sollte es in Deutschland zu solch dramatischen Situationen wie in Italien oder Spanien kommen, in denen das Klinikpersonal völlig überlastet ist, hat dann ein Arzt überhaupt noch die Zeit, eine eventuell vorliegende Patientenverfügung wahrzunehmen?
Das ist in der Tat ein Problem. Deshalb kann es sinnvoll sein, ergänzend zur normalen Patientenverfügung einen Notfallplan zu erstellen, in dem eindeutig dokumentiert wird, welche Behandlungen im Notfall noch erfolgen sollen und welche nicht. Dieser garantiert, dass auch in Situationen, in denen Ärzte nicht lange Zeit zum Überlegen haben, keine ungewollte Therapie stattfindet.

Ein Beispiel für einen solchen Notfallplan ist die Ärztliche Anordnung für den Notfall (kurz: ÄNo), die im Rahmen von „Behandlung im Voraus Planen (BVP)“ entwickelt wurde und die in den nächsten Tagen allen Hausärzten in Deutschland zur Verfügung gestellt wird.

Was hat es mit diesem Notfallplan auf sich?
Das ist eine Konkretisierung der Patientenverfügung für Notfälle. Denn das Problem von Patientenverfügungen ist ja, dass sie oft sehr allgemeine Formulierungen enthalten und mehrere Seiten lang sind. In einer Notfallsituation fehlt die Zeit, diese in Ruhe zu lesen und auf die aktuelle Behandlungssituation hin anzuwenden.

In solchen Fällen wird der Arzt also erst mal alles medizinisch Notwendige tun, um mein Leben zu retten. Erst danach kann überlegt werden, ob die begonnenen Maßnahmen auch tatsächlich in meinem Sinne waren. Natürlich kann man nicht gewollte Maßnahmen auch wieder beenden. Aber dann bin ich eben schon im Krankenhaus oder auf der Intensivstation.

Muss man als Patient diese Notfallplanung selbst aufsetzen wie eine Patientenverfügung?
Ich könnte das theoretisch auch allein machen. Sinnvoller ist es aber, es gemeinsam beispielsweise mit dem Hausarzt zu tun, sodass der im Notfall behandelnde Arzt auch davon ausgehen kann, dass ich über die Folgen meiner Entscheidungen aufgeklärt war und die Festlegungen im Notfallplan auch tatsächlich meinem Willen entsprechen.

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Wie genau regelt ein solcher Notfallplan die erwünschten Therapien?
Ein Notfallplan ist ein in der Regel einseitiges Dokument, das Festlegungen für den Fall einer lebensbedrohlichen Notfallsituation enthält. Dabei gibt es zwei Hauptalternativen: Entweder ich will, dass alle medizinisch sinnvollen Maßnahmen zur Lebensverlängerung ergriffen werden, oder aber ich lehne alle diese Maßnahmen ab und wünsche eine ausschließlich palliative Sterbebegleitung.

Neben diesen beiden Alternativen gibt es noch eine dritte, bei der ich differenzierter festlegen kann, welche lebensverlängernden Maßnahmen ich ablehne, also zum Beispiel keine invasive Beatmung, keine Verlegung ins Krankenhaus, keine Verlegung auf eine Intensivstation und so weiter.

Muss man dieses Dokument für den Fall der Fälle immer bei sich tragen?
Man sollte es bei sich zu Hause haben oder im Pflegeheim. Wichtig ist auch, dass die Angehörigen, der Hausarzt und gegebenenfalls die Mitarbeitenden des Pflegeheims Bescheid wissen. Ferner sollte beim Patientenbett oder auf der Patientenakte ein Hinweis auf den Notfallplan sein, sodass der Notarzt im Ernstfall sofort Bescheid weiß.

Grundsätzlich gilt sowohl für die Patientenverfügung als auch für den Notfallplan, dass diese nur berücksichtigt werden können, wenn ihre Existenz bekannt ist und sie im Ernstfall auch vorliegen. Eine Patientenverfügung, die sicher aber unzugänglich im häuslichen Safe deponiert ist, hilft niemandem.

Ist der Notfallplan dann nicht eigentlich das bessere Instrument für die Regelung der eigenen Behandlungswünsche als eine Patientenverfügung?
Nicht unbedingt. Die Patientenverfügung bietet die Möglichkeit, eigene Behandlungswünsche für verschiedene Lebens- und Krankheitssituationen, wie zum Beispiel die Sterbephase, das Endstadium einer zum Tode führenden Erkrankung, eine dauerhafte Bewusstlosigkeit oder eine fortgeschrittene Demenzerkrankung differenziert festzulegen.

Der Notfallplan ist für schnelle Entscheidungen in Notfallsituationen gedacht und ist deshalb weniger differenziert. Er unterscheidet beispielsweise nicht zwischen verschiedenen Krankheitssituationen, sondern legt fest, dass ich bestimmte lebensverlängernde Maßnahmen grundsätzlich nicht mehr wünsche. Damit muss der Arzt nicht mehr – wie bei der Patientenverfügung – prüfen, ob die beschriebene Krankheitssituation vorliegt oder nicht. Eine solche weitreichende Ablehnung lebensverlängernder Maßnahmen sollte aber gut überlegt sein.

Ich würde sie nur dann treffen, wenn ich aufgrund meiner Vorerkrankungen nur eine kleine Chance hätte, eine Notfallsituation zu überleben, oder wenn ich aufgrund meines Alters oder meiner fortgeschrittenen Erkrankung an einem Punkt angelangt bin, an dem ich ein friedvolles Versterben in vertrauter Umgebung einer möglichen Lebensverlängerung durch Reanimation oder Einweisung in ein Krankenhaus oder auf eine Intensivstation grundsätzlich vorziehe.

Wie sieht es mit den Bewohnern eines Pflegeheimes aus? Gerade sie gehören ja zu einer besonders gefährdeten Risikogruppe und haben oft auch keine Angehörigen.
Im Hospiz- und Palliativgesetz ist festgelegt, dass Pflegeheime finanzielle Unterstützung bekommen, um ihren Bewohnern Gespräche zur gesundheitlichen Vorausplanung für die letzte Lebensphase anbieten zu können. Hierfür wurde das erwähnte Konzept von „Behandlung im Voraus planen“ entwickelt.

Dieses sieht vor, dass entsprechende Gespräche von dafür geschulten Gesprächsbegleitern durchgeführt werden. Dies können Personen von außerhalb der Einrichtung, aber auch Mitarbeitende des Pflegeheims selbst sein. Leider haben viele Heime keine eigenen Gesprächsbegleiter, was es jetzt angesichts der Tatsache, dass aus Angst vor einer möglichen Corona-Infektion praktisch keine Personen von außen mehr in die Heime dürfen, schwierig macht, solche Gespräche noch zu führen.

Deshalb ist jetzt geplant, den Hausärzten Informationen an die Hand zu geben, die sie dabei unterstützen sollen, solche Gespräche mit den Bewohnern zu führen und gemeinsam mit diesen solche Notfallpläne zu erstellen.

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Sollte man jetzt eine bereits vorhandene Patientenverfügung auf die Regelungen zur künstlichen Beatmung durchsehen, ob man diese ändern möchte, weil sonst eventuell das Risiko bestünde, dass man nicht beatmet wird?
Wenn ich verhindern möchte, dass meine Patientenverfügung dahingehend missverstanden wird, dass ich im Falle einer Covid-19-Erkrankung eine Beatmung ablehne, dann sollte ich in der Patientenverfügung vermerken, dass die Ablehnung der Beatmung nicht für diesen Fall gilt. Vor allem aber sollte ich meine Angehörigen und wenn möglich auch den Hausarzt hierüber informieren.

Vor dem Hintergrund der aufrüttelnden Bilder von überlasteten Intensivstationen und Ärzten in Italien oder Spanien: Ist eine Patientenverfügung in schwierigen Zeiten auch eine Entlastung für die Intensivstationen?
Das ist auf jeden Fall so. Um eine Knappheit von Intensiv-Ressourcen zu vermeiden, sollte man neben der Aufstockung der Intensivbetten und Beatmungsplätze, wie sie in den letzten Wochen geschehen ist, auch sicherstellen, dass eine intensivmedizinische Behandlung nur dann erfolgt, wenn diese auch vom Patienten gewünscht wird. Patientenverfügungen können also dazu beitragen, dass Intensivbetten und Beatmungsplätze nicht von Patienten belegt werden, die das gar nicht wollen.

Dies bedeutet aber nicht, dass ältere oder vorerkrankte Patienten jetzt eine Patientenverfügung erstellen müssen. Jeder Mensch kann für sich entscheiden, ob er eine Patientenverfügung aufsetzen möchte und was er darin festlegt. Niemand muss ein schlechtes Gewissen haben, weil er behandelt werden möchte.

Alfred Simon ist Leiter der Geschäftsstelle der Akademie für Ethik in der Medizin und Mitglied im Ausschuss für ethische und medizinisch-juristische Grundsatzfragen der Bundesärztekammer

INFORMATIONEN ZUR PATIENTENVERFÜGUNG

INFORMATIONEN ZUR PATIENTENVERFÜGUNG

Seit 2009 ist der Umgang mit Patientenverfügungen im Bürgerlichen Gesetzbuch geregelt. Mit einer schriftlich aufgesetzten oder ausgefüllten und unterschriebenen Patientenverfügung kann man vorsorglich festlegen, dass bestimmte medizinische Maßnahmen durchzuführen oder zu unterlassen sind, falls man das nicht mehr selbst entscheiden kann.

Jeder einwilligungsfähige Volljährige kann ein solches Dokument verfassen, das er jederzeit formlos widerrufen kann. Im Internet gibt es viele Standardvorlagen zum Selbstausfüllen. Experten raten aber davon ab. Denn oft seien die Muster zu unpräzise, was dazu führen könnte, dass Ärzte nicht an die Verfügung gebunden sind, weil unklar bleibt, was der Betreffende in der konkreten Situation gewollt hätte.

Deshalb sei es sinnvoll, sich von seinem Arzt oder einer anderen fachkundigen Person beraten zu lassen. Und natürlich sollten Angehörige wissen, dass es eine solche Verfügung gibt, wo sie zu finden ist und was sie beinhaltet, um die Wünsche des Patienten vertreten zu können.

Eine Patientenverfügung kann zum Beispiel regeln, in welchen Krankheitsstadien bestimmte lebenserhaltende Maßnahmen nicht mehr erwünscht sind - und das möglichst konkret für viele Situationen. Ein Beispiel: Die pauschale Ablehnung „künstlicher Ernährung“ bei „tödlicher Krankheit“ ist eventuell nicht ausreichend.

Denn es ist unklar, ob dies allein im Sterbeprozess oder etwa auch bei einer fortgeschrittenen Demenz, wenn der Patient nicht mehr selbstständig schlucken kann, gelten soll. Wichtig ist auch, Widersprüche zwischen Patientenverfügung und Organspendeausweis zu vermeiden.

Wer laut Ausweis bereit ist zu spenden, aber in der Patientenverfügung lebensverlängernde Maßnahmen ablehnt, verhindert unter Umständen die Organentnahme, weil dazu nach dem Hirntod die Lebensfunktionen aufrechterhalten werden müssen.

Das Bundesgesundheitsministerium bietet unter www.bundesgesundheitsministerium.de/patientenverfuegung.html Textbausteine für die Formulierung einer Patientenverfügung und eine Aufklärungsbroschüre als PDF an.

Der Humanistische Verband Deutschlands berät kostenlos allgemein zu Patientenverfügungen und bietet eine kostenpflichtige Standardvariante einer Patientenverfügung an. Es gibt auch die Möglichkeit, gemeinsam eine individuelle Patientenverfügung zu erarbeiten. Dieses Angebot ist ebenfalls kostenpflichtig (Infos: www.patientenverfuegung.de).

Die Verbraucherzentrale NRW informiert unter https://www.verbraucherzentrale.nrw/wissen/gesundheit-pflege/aerzte-und-kliniken/patientenverfuegung-so-aeussern-sie-eindeutige-und-wirksame-wuensche-13102.

Ein Musterbogen für die ÄNo zur Ansicht (nicht zum Selbstausfüllen geeignet) steht unter www.div-bvp.de.

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