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Eine „virtuelle“ kann die „echte“ Darmspiegelung nicht ersetzen, aber ergänzen

Tief Luft holen, den Atem für rund 10 bis 20 Sekunden anhalten, dann ist die Untersuchung vorbei. So soll Vorsorge gegen Darmkrebs aussehen? Eine geradezu paradiesische Vorstellung, die „virtuelle“ Darmspiegelung mit dem Computertomografen (CT). Zumindest im Vergleich zur „realen“ Darmspiegelung, die allen gesetzlich Versicherten ab 55 Jahren alle zehn Jahre zusteht. Sie ist zwar eine der wenigen Untersuchungen, mit denen Krebs vorgebeugt werden kann. Der Arzt kann Wucherungen der Schleimhaut entfernen, aus denen Krebs werden könnte. Und Darmkrebs stellt mit 50 000 Neuerkrankungen pro Jahr und 30 000 Todesfällen eine echte Bedrohung dar. Trotzdem schreckt viele die Vorstellung, dass der Arzt bei einer Koloskopie (griechisch für: Blick in den Darm) ein Rohr von unten nach oben in den gesamten Dickdarm vorschiebt, auch wenn das Endoskop flexibel und ziemlich dünn ist.

„Es müssen keine Instrumente eingeführt werden“, wirbt dagegen eine private Münchner Diagnoseklinik für die radiologische Darmkrebsbvorsorge mit CT-Kolografie (oft als „Kolonografie“ bezeichnet, griechisch für: Aufzeichnen des Darms). Keine Instrumente, das stimmt nicht ganz, denn vor der CT-Aufnahme wird durch ein kurzes Darmrohr Kohlendioxid oder Raumluft in den Enddarm gepumpt, um den Darm besser sichtbar zu machen. Eventuell bekommen die Patienten auch ein Röntgenkontrastmittel gespritzt, dazu ein muskelentspannendes Medikament. Dann allerdings wird der Patient nicht weiter behelligt, die Aufnahmen sind schnell gemacht, die Bildscheibchen, in die das CT-Gerät den Dickdarm bildtechnisch zerlegt, werden anschließend am Rechner wieder als dreidimensionales Modell zusammengesetzt. Dann kann der Arzt in Ruhe einen virtuellen Rundgang durch den Darm machen.

Welche Methode ist besser? Als die CT-Technik im Jahr 1994 erstmals beschrieben wurde, folgten bald heftige Debatten zwischen internistischen Magen-Darm-Spezialisten und Radiologen. Gegen die Vorsorge mittels CT sprach zunächst deren mangelnde Genauigkeit beim Erkennen der Darmpolypen, aus denen Krebs entstehen kann. In mehreren Untersuchungen zeigte dann der Amerikaner Perry Pickhardt von der Uniklinik in Wisconsin, dass die radiologische Inspektion des Dickdarms zumindest bei Tumoren und bei Wucherungen, die mehr als sechs Millimeter Durchmesser haben, ähnlich gut abschneidet wie die mit dem Endoskop.

Das Problem sind die kleineren Wucherungen (Polypen), die auf den Schichtaufnahmen nicht zuverlässig erkannt werden, und vor allem flache Veränderungen, die so gut wie immer unerkannt bleiben. Das hat etwa eine deutsch-schweizerische Studie bewiesen, für die 120 Vorsorgepatienten zunächst virtuell, dann per Darmspiegelung untersucht wurden. „Patienten mit solchen Veränderungen müssen beobachtet werden, und das kann man nur tun, wenn man die kleinen Polypen und flachen Wucherungen überhaupt erkennt“, gibt der Magen-Darm-Spezialist Heinrich-Josef Lübke vom Helios-Klinikum in Berlin-Zehlendorf zu bedenken. Ein klarer Pluspunkt für die Internisten, sofern sie gründlich arbeiten.

Dazu kommt, dass bei einer CT-Kolografie Menschen ohne Beschwerden einer Strahlenbelastung ausgesetzt sind. Eine virtuelle Darmspiegelung kann jedoch sinnvoll sein, wenn man aus Angst sonst nicht zur Vorsorge gehen würde. „Eine CT-Kolografie sollte zudem gemacht werden, wenn eine Darmspiegelung unvollständig ausfällt“, fordert der Charité-Radiologe Patrik Rogalla. Im Moment arbeitet er an der Uniklinik Toronto in Kanada. Wenn dort der Hausarzt eine CT-Kolografie verordnet, darf sie in der Klinik auf Kassenkosten gemacht werden. Rogalla berichtet von langen Wartezeiten. Er möchte sich nicht unbedingt dafür stark machen, dass die virtuellen Verfahren auch in Deutschland Routinevorsorgeleistung der Krankenkassen werden. „Ein großer Vorteil ist allerdings die damit verbundene Qualitätskontrolle, die in Deutschland heute, anders als bei der Koloskopie, weitgehend fehlt.“

Die Folge ist ein grauer Markt. Private Anbieter werben für die virtuelle Darmspiegelung mit der Möglichkeit, bei der Gelegenheit gleich den gesamten Bauchraum zu untersuchen. „Bei Verdacht auf einen Tumor oder auf Entzündungen ist das sinnvoll, bei Gesunden wäre ich zurückhaltend“, sagt Rogalla.

Ein lästiger Bestandteil der Prozedur ist bei beiden Methoden gleich: Vor der Untersuchung muss der Darm gereinigt werden. Zur Vorsorge gehört folglich das Trinken von Abführlösungen am Vortag der Untersuchung. Allerdings hat bei der CT-Kolografie das „Fecal Tagging“ von sich reden gemacht. Die Patienten trinken vor der bildgebenden Untersuchung Kontrastmittel, das sich mit der aufgenommenen Nahrung und Flüssigkeit mischt und den Stuhl markiert, so dass er von körpereigenen Strukturen unterschieden und vom Computer später „herausgerechnet“ werden kann. „Die Vorbereitung wurde dadurch vereinfacht, in den nächsten zehn bis 15 Jahren sind weitere Erleichterungen für die Patienten zu erwarten“, sagt Charité-Radiologe Rogalla. Er warnt allerdings davor, den Komfort über die Genauigkeit der Untersuchung zu stellen.

Auch vor klassischen Darmspiegelungen wird möglicherweise bald weniger gründliches Abführen reichen. So wird an Spül- und Reinigungssystemen geforscht, mit denen man die Vorbereitung verkürzen könnte. Aufgabe der Internisten bleibt es in jedem Fall, Schleimhautwucherungen zu entfernen, die zu Krebs führen könnten. Denn mit der virtuellen Variante der Darmspiegelung können solche Veränderungen, die mindestens jeder fünfte über 55-Jährige hat, nur festgestellt, aber nicht behandelt werden. Ärgerlich, wenn dann die Logistik nicht stimmt. Wer nicht gleich zum Magen-Darm-Spezialisten gehen kann, um die Polypen entfernen zu lassen, muss die lästige Abführprozedur zweimal mitmachen.

Adelheid Müller-Lissner

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