Klinikalltag: An der Keimfront

Der Schreck in der Öffentlichkeit ist jedes Mal groß. In den vergangenen fünf Jahren wurden immer wieder Fälle bekannt, bei denen sich zu früh geborene Babys im Krankenhaus mit gefährlichen Keimen infizierten. Das geschah in Bremen, Mainz oder auch an der Charité. Und jedes Mal wird dann die Frage laut: Wie konnte das passieren, was ist schiefgelaufen im System?

Dabei sind diese Geschehnisse auf Frühchenstationen nur ein ganz kleiner, wenn auch öffentlichskeitswirksamer Teil eines riesengroßen Problems, das prinzipiell jeden Klinikpatienten treffen kann. Denn das Risiko, sich im Krankenhaus mit einem Erreger anzustecken, wenn der Körper durch eine andere Erkrankung eh schon geschwächt ist, ist ein sehr reales - und so häufig, dass Mediziner dafür einen Fachbegriff haben: nosokomiale Infektion. Neue Studien haben ergeben, dass sich etwa 3,5 Prozent aller Patienten im Krankenhaus mit Bakterien oder Viren infizieren. Allein in Berlin wären das statistisch 25 000 Patienten jährlich. Das sind zum Beispiel Harnwegsinfektionen oder entzündete Operationswunden, Atemwegserkrankungen oder gar eine Sepsis, eine Blutvergiftung, die zu Nierenversagen und zum Tod führen kann.

Die Erreger schleppen die Kranken selbst ins Haus, aber auch Besucher und das Personal. „Jeder Mensch hat allein rund zwei Kilogramm Bakterien im Darm und viele Milliarden auf der Haut“, sagt Petra Gastmeier, Chefhygienikerin der Charité. „Wenn diese Bakterien in sterile Körperbereiche gelangen beispielsweise über Gefäß- oder Harnwegkatheter oder über Beatmungstuben, kann es zur Infektion kommen.“ Was für die meisten ungefährliche Mikroorganismen sind, wird unter Umständen für einen immungeschwächten Klinikpatienten zur tödlichen Gefahr. Ein Problem, das den Fachleuten durchaus bewusst ist: Jedes Jahr im Mai gibt es deshalb den „Aktionstag Saubere Hände“. An diesem Tag erfahren Klinikmanager, Politiker, Ärzte, Schwestern und Pfleger, was porentief rein bedeutet. Die Weltgesundheitsorganisation hat den Aktionstag ausgerufen. Und will damit auf ein Problem hinweisen, das in den Krankenhäusern weltweit zu einem immer größeren Risikofaktor wird: gefährliche Mikroben, die auf Klinikfluren, Instrumenten und eben auf den Händen von Ärzten und Pflegepersonal zu einer tödlichen Gefahr für die Patienten werden. Und wie man sie bekämpfen kann: am wirkungsvollsten mit regelmäßig desinfizierten Händen nämlich.

Ein richtiges Event ist dieser Aktionstag in manchen Häusern. UV-Lampen machen sichtbar, wie viele Flecken einer Hand bei falschem Einsatz des Desinfektionsmittels unbenetzt bleiben und so gefährliche Verstecke für Erreger auf der Haut von Besuchern und Personal bieten - für einige ein Schockeffekt, und für die meisten am nächsten Tag vergessen. Die Botschaft muss deshalb ständig wiederholt werden. Es geht um das Einstudieren von Automatismen: „Hände desinfizieren! Vor jedem Patientenkontakt.“

Ein Spender für Desinfektionsmittel sollte in einem Krankenhaus immer in unmittelbarer Nähe zu finden sein, sagen Hygienefachleute wie Klaus-Dieter Zastrow, Vorstandsmitglied der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene. „Ein Spender kostet 20 oder 30 Euro. So was massenhaft zu kaufen, das macht Sinn.“ Und sie an den richtigen Stellen aufzuhängen. Neben das Bett, da gehörten die Dinger hin, sagt Zastrow, der auch der oberste Hygieniker des landeseigenen Klinikkonzerns Vivantes ist.

Andere Fachleute meinen, dass auch Besuchertoiletten und Patientenbäder mit Desinfektionsspendern ausgestattet sein sollten. Und ein Fläschchen mit Desinfektionsmittel kann jeder Arzt und jede Pflegekraft immer auch im Kittel mitführen.

Und auch die Patienten selbst können es im Auge behalten, ob sich Schwester oder Arzt die Hände desinfizieren, bevor sie sich mit ihm beschäftigen.

Weil die Händedesinfektion so wichtig ist, versucht man, diese auch zu erfassen und zu kontrollieren. Und deshalb wurde für dieses Buch auch die regelmäßige Teilnahme an der Aktion Saubere Hände und der Verbrauch von Händedesinfektionsmitteln auf den Stationen als Qualitätsindikatoren für die Vergleichstabelle Klinikhygiene (siehe Seite 26) ausgewertet.

Diese Übersicht erscheint nach 2013 - nun komplett auf die Daten von 2014 aktualisiert - zum zweiten Mal. Und es ist noch immer bundesweit einmalig, dass sich Krankenhäuser einer ganzen Region freiwillig einem Vergleich von Eckdaten der Klinikhygiene gestellt haben. Das ist keine Selbstverständlichkeit, denn diese Daten, die im Rahmen des Beobachtungssystems für Krankenhausinfektionen mit dem in diesem Zusammenhang eher putzigen Namen KISS (Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System) erhoben werden, waren bis dato nur den Einrichtungen zugänglich, die sich auch daran beteiligten.

Nahezu alle der in „Tagesspiegel KLINIKEN 2016“ gelisteten Berliner Krankenhäuser, die Daten an das KISS liefern, haben diese internen Angaben nun für eine Veröffentlichung freigegeben. Noch einmal mehr als beim der ersten Veröffentlichung. Ein starkes Zeichen für die Bereitschaft zur Transparenz - allein das ist schon ein Qualitätsmerkmal.

KISS wurde 1997 ins Leben gerufen. Das System dient der fortlaufenden Überwachung von Krankenhausinfektionen und auch der Gegenmaßnahmen. Dazu zählt etwa die Dokumentation von Wundinfektionen nach Operationen, der Zahl der Patienten, die sich im Krankenhaus mit antibiotikaresistenten Krankheitskeimen infizierten oder des Verbrauchs von Händedesinfektionsmitteln.

Die Teilnahme an dem System ist freiwillig. Aus den anfangs 20 beteiligten Krankenhäusern sind mittlerweile rund 1000 geworden - von 1700 Akutkliniken in Deutschland. Allerdings nehmen bei Weitem nicht alle Krankenhäuser komplett an dem System teil, sondern viele tun dies nur mit einzelnen Fachabteilungen.

Die Analyse der gelieferten Daten übernimmt das Nationale Referenzzentrum für Krankenhaushygiene (NRZ), das an der Charité beheimatet ist und von dortigen Chefhygienikerin Petra Gastmeier geleitet wird.

Die am KISS beteiligten Kliniken müssen allerdings mehr tun, als einfach nur Fragebögen auszufüllen, sagt Gastmeier. „Zu Beginn der Mitgliedschaft gibt es einen Einführungskurs für die Klinikhygieneärzte und das Hygienefachpersonal und dann alle zwei Jahre in Berlin einen Erfahrungsaustausch.“

Mittlerweile sei das System europaweit vernetzt und damit das zweitgrößte Hygienenetzwerk nach den USA, wo sich rund 11 000 Krankenhäuser an einem vergleichbaren Kontrollsystem beteiligen.

Allerdings läuft durch die Welt der Hygieniker ein tiefer Riss. Denn KISS hat nicht nur Anhänger sondern auch Gegner. Zum Beispiel in Gestalt von Klaus-Dieter Zastrow, der auch Vorsitzender des Berufsverbandes der Klinikhygieniker ist. Seine Hauptkritik an KISS lautet: Das System erlaube nur eine retrospektive Datenauswertung, also nur in der langfristigen Rückschau. Und dann sei es oft schon zu spät für Gegenmaßnahmen.

Ähnlich sieht das auch der Bremer Gesundheitsstaatsrat Mathias Stauch. In seinem Untersuchungsbericht zu den Todesfällen auf der Frühchenstation im Klinikum Bremen-Mitte von 2010 heißt es: KISS leiste „keine zeitnahe Überwachung von auftretenden Keimen.“ Die Daten würden erst mit erheblicher Verzögerung in das System eingearbeitet: Nach Entlassung eines Kindes würden zunächst nachlaufende Befunde abgewartet, Arztbriefe geschrieben und die Akten abgeschlossen. „Erst danach werden die Daten in das System eingepflegt, in das Referenzsystem geschickt und dort weiterverarbeitet. Die Daten sind erst mit erheblichem Abstand aussagekräftig.“

Dabei bietet auch KISS durchaus die Möglichkeit, Hygienedaten sofort per Internetzugang an das NRZ zur Auswertung zu übertragen. Und die Kliniken können sich daraus auch aktuelle Auswertungen ziehen. „Es liegt also in der Hand des Krankenhauses selbst, wie schnell es die Daten hat“, sagt KISS-Chefhygienikerin Gastmeier.

Die Kritiker aber fordern, dass es ein Überwachungssystem geben müsse, das bereits nach zwei oder drei aufgetretenen ungewöhnlichen Infektionsfällen automatisch Alarm schlage, um sofort nach den Ursachen zu fahnden. So ein System habe man für seine Klinikgruppe aufgebaut, sagt Vivantes-Chefhygieniker Zastrow. „Jede Klinikinfektion muss dokumentiert werden - und der ausgefüllte Meldebogen geht per Fax an mich.“ Wenn solche Fälle irgendwo gehäuft auftreten, kommt Zastrow unangemeldet auf die Station und sucht nach Gründen. Könnte ja sein, dass ein Pfleger beim Verbandswechsel regelmäßig etwas falsch macht und so Patienten infiziert.

Doch auch dieses System ruft Kritiker auf den Plan. Denn könnte es nicht sein, dass die Stationsärzte manche Infektionen einfach übersehen und nicht weitermelden? Deshalb sollen Hygienefachkräfte auf den Stationen regelmäßig auch ohne konkreten Anlass die Infektionssituation prüfen, sagt Zastrow.

Diese Fachleute überwachen auch die Klimaanlagen in den OP-Sälen. Die sind zwar wichtig, damit nicht etwa ein Schweißtropfen des Arztes, der sich gerade über den Patienten beugt, mit gefährlichen Erregern in die Wunde tropft. Andererseits muss die kühle Luft keimarm sein. Während der Prüfung sind die OP-Säle gesperrt, weiter operiert werden muss aber trotzdem. Also wird alles von langer Hand geplant.

Leute wie Petra Gastmeier oder Klaus-Dieter Zastrow und Kollegen galten zu früheren Zeiten als Störfaktoren im Klinikbetrieb. So mancher Chefarzt brummte: „Ich bin Chirurg, ich muss operieren können. Hygiene interessiert mich nicht.“ Und die Ökonomen ließen ihre vermeintlichen Saubermänner wissen: „Hygiene - kostet bloß Geld und bringt wenig Nutzen.“

Die Zeiten haben sich geändert. Zastrow kann inzwischen ein demonstratives Selbstbewusstsein zeigen. Er und seine Mitarbeiter ersparen nicht nur manchem Kranken eine langwierige und schmerzhafte, mitunter tödliche Infektion, sie sparen auch Kosten. Seit einigen Jahren gelten in Deutschland Fallpauschalen, das heißt, die Klinik bekommt eine feste Summe pro behandelter Krankheit - egal, wie viele Tage der Patient bleibt. Je länger der das Bett hütet, desto weniger verdient die Klinik an ihm. Studien haben gezeigt, dass Patienten, die sich eine Infektion der Operationswunde zuziehen, im Schnitt 7,3 Tage länger in der Klinik bleiben müssen. Wer sich im Krankenhaus mit einer Lungenentzündung ansteckt, muss sechs Tage länger bleiben.

Die Autoren einer Studie im Vivantes Klinikum im Friedrichshain haben berechnet, dass die Behandlung eines Patienten, der sich im Krankenhaus mit einem multiresistenten Erreger (MRSA) infiziert hat, im Schnitt 11 000 Euro kostet. Dem stand ein Erlös von den Krankenkassen von 3000 Euro gegenüber - ein reines Verlustgeschäft also. Die billigste Lösung ist: Hören Sie auf Ihren Hygieniker! Die teuerste Konsequenz: ein Prozess. Denn Infektionen wegen mangelnder Hygiene im Krankenhaus gelten als Kunstfehler. Und Schadensersatz zahlen zu müssen, kann sehr teuer werden.

Zusätzlich motivieren auch gesetzliche Vorgaben. In Berlin etwa gilt seit 2012 für alle Krankenhäuser eine Hygieneverordnung (siehe Seite 28). Das alles erleichtert den Hygienikern ihren Job. Jetzt sagen selbst Chefärzte mal: „Zastrow, komm mal vorbei und guck nach, wieso unsere Patienten hier so oft eine Infektion haben.“

MRSA, der multiresistente Staphylococcus aureus, ist der am weitesten verbreitete multiresistente Erreger. Er ist unter anderem in der Nase und auf der Haut zu finden. Sie sind die bekanntesten der anitibiotikaunempfindlichen Keime, aber nicht die fiesesten. Diesen Titel haben sich sogenannte gram-negative Mikroben gesichert, die sich im Darm der Patienten aufhalten. „Teilweise beobachten wir bereits Erreger, bei denen alle üblicherweise eingesetzten Antibiotika nicht mehr wirksam sind“, sagt Charité-Hygienikerin Petra Gastmeier. „Sie versetzen die Ärzte in eine Situation zurück wie vor dem Zweiten Weltkrieg, als es noch keine Antibiotika gab.“

Die einzigen Gegenmaßnahmen sind Basishygiene und Kontaktisolation des Kranken. Dann hängen Ärzte Zettel an Zimmertüren mit vielen Ausrufezeichen - „Isolation!!! Kittel! Handschuhe! Händedesinfektion beim Verlassen!“ - und stellen kleine Wägelchen davor mit Einmalhandschuhen, Kitteln und Desinfektionsmitteln.

Doch trotz solcher Gegenmaßnahmen: Allein können die Kliniken mit diesem Problem nicht fertig werden. „Gesamtgesellschaftlich muss der Einsatz von Antibiotika reduziert und optimiert werden, um die Ausbreitung von multiresistenten Bakterien zu vermeiden“, sagt Gastmeier. „Das betrifft sowohl die Landwirtschaft als auch die Humanmedizin.“ Hinzu käme, dass in den meisten Ländern der Erde multiresistente Erreger weit mehr verbreitet sind als in Deutschland. „Damit besteht auch ein hohes Risiko, dass man während Auslandreisen unbemerkt solche Erreger aufnimmt und diese sich im eigenen Darm für Wochen, Monate oder Jahre ansiedeln.“

Ob und wie möglicherweise neue Erreger auch mit den Flüchtlingen in die Kliniken gelangen können, darüber gebe es noch keine belastbaren Daten, erklären einige Hygieneexperten vorsichtig. Deshalb sei es zu früh, darüber Aussagen zu machen. Andere, wie Klaus-Dieter Zastrow, sehen da keine Probleme, da die bewährten Hygieneregeln auch in diesen Fällen greifen würden. Allerdings nehme inzwischen die Zahl der Patienten, die im Krankenhaus wegen Keimbesiedlung isoliert werden müssten, zu. Zastrow erwartet auch, dass mehr Patienten mit Tuberkulose behandelt werden müssen.

Gefährlich sind in Krankenhäusern auch die sogenannten Legionellen, die sich im Wasser vermehren und bei Menschen mit geschwächtem Immunsystem eine lebensgefährliche Lungenentzündung auslösen können. Spezialfilter unter dem Wasserhahn könnten helfen. Der Filter sieht aus wie eine umgedrehte blaue Plastiktasse. Vier Wochen ist der Filter haltbar. Dann muss ein neuer her - Kosten: 20 Euro pro Stück. Das kann sich ein Klinikum nicht für Tausende von Hähnen leisten. Da kommen schnell Millionenkosten zusammen. Es geht also immer wieder ums Geld ...

Doch der richtige Einsatz des Geldes kann real Leben retten. Mit konsequenter Vorsorge ließen sich die Ansteckungszahlen in der Klinik um 30 Prozent verringern. „So ein Erfolg ist bei keiner anderen Infektionskrankheit zu erreichen“, sagt Vivantes-Hygienechef Zastrow. Auch seine Charité-Kollegin Petra Gastmeier sagt: „Bei den Kliniken, die sich KISS anschließen und sich dadurch erstmals richtig mit dem Thema beschäftigen, beobachten wir oft einen Rückgang der Infektionszahlen um 20, manchmal sogar 30 Prozent.“

Zahlen, deren Allgemeingültigkeit sich jedoch nur schwer beweisen lässt. Denn die Klinikhygiene-Überwachungssysteme stecken in einem grundsätzlichen Dilemma, wenn es um die Bewertung des Erfolges der Bemühungen geht. Eigentlich gibt es nur zwei harte Fakten zur Beurteilung der Qualität von Hygienemaßnahmen im Krankenhaus: die Zahl der Patienten, die sich im Krankenhaus infiziert haben, und die Zahl derjenigen, die daran gestorben sind.

Doch keine der beiden Systeme - weder das KISS noch das Vivantes-System - liefern eine solche Zahl, einfach deshalb, weil dafür ständig sämtliche Patienten und deren Infektionen überwacht werden müssten. Schon die Schätzungen, wie viele Patienten pro Jahr an einer im Krankenhaus erworbenen Infektion sterben, liegen weit auseinander. Zastrow spricht von 40 000 Toten, Gastmeier von 10 000 bis 15 000 - und selbst davon sei gerade mal ein Drittel vom Krankenhaus zu beeinflussen. „Eine gewisse Anzahl von nosokomialen Infektionen ist trotz aller Mühen nicht zu vermeiden“, sagt Petra Gastmeier.

Offenbar wird dadurch nur eines: belastbare Zahlen sind in diesem Bereich Mangelware. Vor diesem Hintergrund hatte der Gemeinsame Bundesausschuss, das Selbstverwaltungsgremium im deutschen Gesundheitswesen, in dem Ärzte, Kassen, Kliniken und auch Patientenvertreter sitzen, ein wissenschaftliches Institut beauftragt, ein Qualitätsindikatorensystem für die Klinikhygiene aufzubauen. Nach mehreren Verzögerungen unter anderem durch den Wechsel des beauftragten Insitutes wird das wohl 2016 mit dem neugegründetene Qualitätsinstitut starten. Der öffentliche Druck ist groß und am Thema Infektionsvermeidung kommen die Kliniken nicht mehr vorbei. Oder, wie es Klaus-Dieter Zastrow formuliert: „Hygiene ist nun mal Teil des ärztlichen Handelns - ohne Wenn und Aber.“

Krankheiten und Behandlungen

Die Redaktion des Magazins "Tagesspiegel Kliniken Berlin 2016" hat die Berliner Kliniken verglichen. Dazu wurden die Behandlungszahlen, die Krankenhausempfehlungen der ambulanten Ärzte und die Patientenzufriedenheit in übersichtlichen Tabellen zusammengestellt, um den Patienten die Klinikwahl zu erleichtern. Das Magazin kostet 12,80 Euro und ist erhältlich im Tagesspiegel Shop.

Ingo Bach

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